Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Nerve Agents - Prehospital Management ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-30. Em caso de dúvida, vale o original.

Agentes nervosos — manejo pré-hospitalar

• Panorama do manejo agudo
• Zonas quente/morna
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Triagem
• Vítimas em massa
• Química
• Específica do agente
• Lembretes de ABC
• Via de exposição
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas
• Tratamento nas zonas quente/morna
• Remoção das vítimas
• Zona de descontaminação
• Proteção do socorrista
• Lembretes de ABC
• Antídotos
• Descontaminação básica
• Zona de apoio
• Re-triagem
• Lembretes de ABC / Tratamento
• Transferência para unidade de saúde

Panorama do manejo agudo

Identificação do agente

Os agentes nervosos (NAs) são os mais tóxicos entre os agentes de guerra química conhecidos. São quimicamente semelhantes aos pesticidas organofosforados (OPs) e exercem seus efeitos biológicos inibindo as enzimas acetilcolinesterase.

• Os agentes nervosos podem causar perda de consciência e convulsões em segundos, e morte por insuficiência respiratória em minutos após a exposição.

Agentes nervosos voláteis (vapor)

• O vapor de agente neurotóxico é prontamente absorvido por inalação e por contato ocular, e produz efeitos locais e sistêmicos rápidos.
• Os agentes do tipo G são líquidos claros, incolores e insípidos, solúveis em água e na maioria dos solventes orgânicos.
• O GB é inodoro e é o agente neurotóxico mais volátil; evapora, porém, a uma taxa próxima à da água. O GA tem odor levemente frutado e o GD, leve odor de cânfora (sinais não confiáveis).

Agentes neurotóxicos de baixa volatilidade (líquidos)

• O agente neurotóxico líquido é prontamente absorvido pela pele; os efeitos, porém, podem tardar de vários minutos até 18 hours.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O VX é um líquido oleoso, claro, cor de âmbar e inodoro. É solúvel em água e em todos os outros solventes. É o agente neurotóxico menos volátil.
• Os socorristas devem buscar apoio para identificar o(s) produto(s) químico(s) pelo formato do recipiente, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informações gerais sobre essas técnicas de identificação estão no Emergency Response Guidebook .
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas dos agentes nervosos
• Dispositivos — papel detector de agentes químicos M8 e M9 (agentes líquidos), detectores M18A3 (vapor), kit detector M256A1 (líquido e vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), Hazmat Smart Strips (qualitativo), kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), Chemical Agent Monitor (CAM) (vapor)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

• Pessoas com roupa ou pele contaminada por soluções que contenham agente neurotóxico podem contaminar secundariamente a equipe de resposta por contato direto ou pelo vapor que se desprende.
• EPI obrigatório — nível A
• Link para EPI, seção de segurança do socorrista no manejo pré-hospitalar
• Link para a seção de referência com informações de segurança sobre EPI em evento agudo

Triagem específica do agente neurotóxico

Descontaminação

• Vítimas com pele ou roupa contaminada por agente neurotóxico líquido podem contaminar os socorristas por contato direto ou pelo vapor que se desprende.
• Pessoas cuja pele foi exposta apenas ao vapor do agente não oferecem risco de contaminação secundária; roupa e cabelo, porém, retêm vapor.
• Link para a seção de manejo pré-hospitalar

Via de exposição

• Inalação — os agentes neurotóxicos são prontamente absorvidos pelo trato respiratório. Coriza e aperto na garganta ou no peito começam em segundos a minutos após a exposição. O vapor é mais pesado que o ar. O odor não dá aviso adequado para a detecção.
• Contato com pele/olhos — os agentes neurotóxicos líquidos são prontamente absorvidos pela pele e pelos olhos. O vapor não é absorvido pela pele, exceto em concentrações muito altas. Os efeitos oculares podem vir tanto do contato direto quanto da absorção sistêmica. A natureza e o tempo dos sintomas após contato dérmico com agente líquido dependem da dose; os efeitos podem tardar várias horas.
• Ingestão — espera-se que seja relativamente rara em comparação com a exposição inalatória ou o contato com a pele; ainda assim, os agentes são prontamente absorvidos pelo trato gastrointestinal e são altamente tóxicos.

Sinais e sintomas clínicos

Os agentes neurotóxicos são inibidores potentes da acetilcolinesterase e causam os mesmos sinais e sintomas seja qual for a via de exposição. Os efeitos iniciais, porém, dependem da dose e da via.

• A criança é muito mais vulnerável que o adulto à toxicidade do agente neurotóxico.
• As manifestações da exposição incluem: Neuromusculares — pupilas puntiformes (altamente indicativas de exposição a agente neurotóxico em situação de múltiplas vítimas), contrações musculares, confusão, convulsões, paralisia flácida e coma.
• Em muitos casos a criança apresenta apenas sinais e sintomas neurológicos.
• Pulmonares — aperto no peito, sibilos, falta de ar, insuficiência respiratória.
• Gastrointestinais — náusea, vômito, cólicas abdominais, defecação involuntária.
• Outras — coriza, salivação e sudorese excessivas e micção.
• Link para Síndromes Tóxicas
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• O diagnóstico na pessoa gravemente intoxicada é direto. A combinação de miose, secreções abundantes, broncoespasmo, fasciculações musculares generalizadas e convulsões é característica.
• Procure a miose com atenção (se presente, ajuda). A miose pode não estar presente no início após exposição a agente de baixa volatilidade.
• Uma exposição leve a vapor pode simular rinite/conjuntivite alérgica na criança.
• Uma exposição leve a vapor pode se apresentar só com queixas visuais, como estreitamento do campo visual ou a sensação de que tudo está escurecendo.
• Sintomas gastrointestinais isolados podem confundir e podem ser os únicos sinais de apresentação.
• O abuso de opioide também cursa com miose, apneia, convulsões etc.
• Link para a ferramenta CHEMM-IST (Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool)

Tratamento

• O tratamento consiste em medidas de suporte e administração repetida dos antídotos específicos do agente neurotóxico.
• Os antídotos específicos e o tratamento de suporte podem ter de ser iniciados antes da descontaminação.
• Link para Antídotos Específicos do Agente Neurotóxico, na seção pré-hospitalar
• Link para Tratamento do Agente Neurotóxico — Instruções do autoinjetor
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico

Zonas quente/morna

Os socorristas devem estar treinados e adequadamente paramentados antes de entrar nas zonas quente/morna. Se o equipamento adequado não estiver disponível, ou se os socorristas não tiverem treinamento para usá-lo, peça apoio conforme os guias operacionais locais de emergência (EOG). Esse apoio pode vir das equipes HAZMAT locais, de parceiros em auxílio mútuo, do sistema metropolitano de resposta mais próximo (MMRS) e do U. S. Soldier and Biological Chemical Command (SBCCOM) — Edgewood Research Development and Engineering Center. O SBCCOM pode ser contatado (das 7:00 AM às 4:30 PM EST pelo 410-671-4411 e das 4:30PM às 7:00AM EST pelo 410-278-5201), pedindo pelo oficial de serviço.

Zonas quente/morna

Identificação do agente

Os agentes neurotóxicos são os mais tóxicos entre os agentes químicos de guerra conhecidos. São quimicamente semelhantes aos pesticidas organofosforados e exercem seus efeitos biológicos inibindo as enzimas acetilcolinesterase.

• Os agentes nervosos podem causar perda de consciência e convulsões em segundos, e morte por insuficiência respiratória em minutos após a exposição.

Agentes nervosos voláteis (vapor)

• O vapor de agente neurotóxico é prontamente absorvido por inalação e por contato ocular, e produz efeitos locais e sistêmicos rápidos.
• Os agentes do tipo G são líquidos claros, incolores e insípidos, miscíveis em água e na maioria dos solventes orgânicos.
• O GB é inodoro e é o agente neurotóxico mais volátil; evapora, porém, a uma taxa próxima à da água. O GA tem odor levemente frutado e o GD, leve odor de cânfora.

Agentes neurotóxicos de baixa volatilidade (líquidos)

• O agente neurotóxico líquido é prontamente absorvido pela pele; os efeitos, porém, podem tardar de vários minutos até 18 hours.
• O VX é um líquido oleoso, claro, cor de âmbar e inodoro. É miscível em água e solúvel em todos os solventes. É o agente neurotóxico menos volátil.
• Os socorristas devem buscar apoio para identificar o(s) produto(s) químico(s) pelo formato do recipiente, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informações gerais sobre essas técnicas de identificação estão no Emergency Response Guidebook .
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas dos agentes nervosos
• Dispositivos — papel detector de agentes químicos M8 e M9 (agentes líquidos), detectores M18A3 (vapor), kit detector M256A1 (líquido e vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), Hazmat Smart Strips (qualitativo), kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), Chemical Agent Monitor (CAM) (vapor)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

O agente nervoso é um veneno sistêmico altamente tóxico, bem absorvido por inalação e pela pele. Vítimas expostas apenas ao vapor de agente nervoso não representam risco de contaminação secundária para os socorristas, mas não tente reanimação sem uma barreira. Vítimas cuja roupa ou pele esteja contaminada com agente nervoso líquido podem contaminar secundariamente o pessoal de resposta por contato direto ou pelo vapor liberado. Evite contato dérmico com vítimas contaminadas por agente nervoso ou com o conteúdo gástrico de vítimas que possam ter ingerido materiais contendo agente nervoso.

EPI exigido: nível A

Proteção respiratória: equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva é recomendado em situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de agente nervoso.

Proteção da pele: vestimenta de proteção química é recomendada porque tanto o vapor de agente nervoso (em doses de exposição altas) quanto o líquido podem ser absorvidos pela pele e produzir toxicidade sistêmica.

• Nível A — a vestimenta de proteção de nível A é o nível máximo de proteção. Inclui equipamento autônomo de respiração (SCBA) com traje totalmente encapsulado, estanque a vapor, com luvas e botas acopladas ao traje (os cilindros duram de 1/2 hour a 1 hour — meia hora a uma hora).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para a seção de referência com informações de segurança sobre EPI em evento agudo

Triagem

A triagem de vítima química se baseia na capacidade de deambular, no estado respiratório, na idade e em lesões convencionais associadas. O oficial de triagem precisa conhecer a evolução natural da lesão em questão, os recursos médicos disponíveis de imediato, o fluxo de vítimas atual e provável e a capacidade de evacuação médica.

Para a vítima exposta a agente neurotóxico que chega com sintomas multissistêmicos graves, os antídotos e o cuidado de suporte podem salvar a vida se iniciados imediatamente.

Padrões de triagem de vítimas em massa

• Triagem SALT de múltiplas vítimas — recomendação do governo dos Estados Unidos
• Algoritmo START de triagem de adultos
• Algoritmo JumpSTART de triagem pediátrica

Princípios gerais de triagem para exposições químicas

• Confira o cartão/etiqueta de triagem quanto a tratamento ou triagem anteriores.
• Procure sinais de trauma associado ou de lesão por explosão.
• Observe sudorese, respiração laboriosa, tosse/vômito e secreções.
• A vítima grave é triada como imediata quando precisa de ventilação assistida.
• Em lesão por explosão ou outro trauma em que haja dúvida sobre exposição química, a vítima deve ser classificada como imediata na maioria dos casos. A vítima de explosão apresenta efeitos tardios, como SDRA, entre outros.
• Vítima leve/moderada: autoajuda ou ajuda mútua, triagem como tardia ou mínima, e a liberação depende de acompanhamento e orientações rigorosos.
• Havendo exposição química que possa causar sinais e sintomas tardios porém graves, a supertriagem é considerada adequada, encaminhando a vítima a serviços capazes de observar e manejar sintomas de início tardio.
• Nos eventos com múltiplas vítimas, a categoria expectante reúne quem sofreu parada cardíaca, parada respiratória ou convulsões contínuas de imediato. Não se devem gastar recursos com essas vítimas quando há grande número de pessoas precisando de cuidado e transporte com recursos escassos.
• Dentro de uma mesma categoria, priorize a criança e a gestante em relação ao adulto não gestante.

Triagem específica do agente neurotóxico

Lembretes de ABC

Avalie rapidamente a permeabilidade da via aérea e garanta respiração e pulso adequados (registre a oximetria, se possível). Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical e prancha rígida quando possível. Comprima diretamente para conter sangramento arterial (se houver).

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Via de exposição

• Inalação — os agentes neurotóxicos são prontamente absorvidos pelo trato respiratório. Coriza e aperto na garganta ou no peito começam em segundos a minutos após a exposição. O vapor é mais pesado que o ar. O odor não dá aviso adequado para a detecção.
• Contato com pele/olhos — os agentes neurotóxicos líquidos são prontamente absorvidos pela pele e pelos olhos. O vapor não é absorvido pela pele, exceto em concentrações muito altas. Os efeitos oculares podem vir tanto do contato direto quanto da absorção sistêmica. A natureza e o tempo dos sintomas após contato dérmico com agente líquido dependem da dose; os efeitos podem tardar várias horas.
• Ingestão — espera-se que seja relativamente rara em comparação com a exposição inalatória ou o contato com a pele; ainda assim, os agentes são prontamente absorvidos pelo trato gastrointestinal e são altamente tóxicos.

Sinais e sintomas clínicos

O agente neurotóxico induz toxicidade principalmente por inalação e por contato com pele/olhos. Ocasionalmente pode haver ingestão.

O início de ação do vapor inalado pode ser quase instantâneo, causando efeitos locais e sistêmicos. O líquido, prontamente absorvido pela pele, pode causar efeitos sistêmicos em minutos e até 18 hours depois.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Respiratório: a inalação do vapor causa efeitos no trato respiratório em segundos a minutos. Os sintomas incluem aumento da rinorreia e das secreções brônquicas e aperto no peito por contração da musculatura brônquica.
• SNC: dose alta — convulsões, perda de consciência, apneia. Outros sinais e sintomas incluem irritabilidade, perda de memória, fadiga e alterações comportamentais e psicológicas.
• Cardiovascular: potencialmente até três fases, de duração variável — taquicardia transitória, com ou sem hipertensão (minutos), seguida de bradicardia e hipotensão. A fase final começa horas a dias após a exposição, com prolongamento do QT e tendência a arritmias malignas. Em um estudo de toxicidade por organofosforado, 42 % tiveram arritmia cardíaca, com torsades de pointes em 37 % dos casos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Gastrointestinal: dor abdominal, náusea e vômito, diarreia são manifestações comuns de qualquer exposição. Podem ser o primeiro efeito sistêmico da exposição cutânea. Sintomas gastrointestinais dentro de uma hora da contaminação dérmica indicam intoxicação grave.
• Musculatura esquelética: os agentes neurotóxicos estimulam o músculo esquelético, produzindo contrações e fasciculações. Isso leva à fadiga e à paralisia flácida.
• Metabólico: sudorese.
• Ocular: os sintomas podem vir de efeito local por exposição a vapor ou como manifestação de absorção sistêmica. Pupilas puntiformes, dor ocular, conjuntivite e lacrimejamento aumentado são comuns (na absorção sistêmica, as pupilas puntiformes podem não aparecer de imediato) .
• Link para Síndromes Tóxicas
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• O diagnóstico na pessoa gravemente intoxicada é direto. A combinação de miose, secreções abundantes, broncoespasmo, fasciculações musculares generalizadas e convulsões é característica.
• Procure a miose com atenção (se presente, ajuda). A miose pode não estar presente no início após exposição a agente de baixa volatilidade.
• Uma exposição leve a vapor pode simular, na criança, rinite/conjuntivite alérgica combinada com crise asmática.
• Sintomas gastrointestinais isolados podem confundir e podem ser os únicos sinais de apresentação.
• O abuso de opioide também cursa com miose, apneia, convulsões etc.
• Link para a ferramenta CHEMM-IST (Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool)

Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas/geriátricas

• Os agentes neurotóxicos podem atravessar a barreira hematoencefálica com mais facilidade na criança do que no adulto. A criança pode manifestar apenas efeitos no SNC.
• Crianças com menos de quatro anos em estado de mal epiléptico têm o risco mais alto de morte.
• A menor massa corporal, por si só, reduz a dose de agente neurotóxico necessária para efeito tóxico/letal. Estudos em animais mostraram que a dose letal do agente no animal imaturo é 10 % da do adulto.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Com frequência respiratória e volume-minuto mais altos que os do adulto, a criança inala dose maior do agente.
• O menor diâmetro da via aérea, o estreitamento subglótico anatômico, a epiglote em ômega, a língua relativamente grande e as costelas e traqueia menos rígidas tornam a criança mais vulnerável à lesão pelo agente neurotóxico — broncoespasmo e secreção abundante.
• Há poucos relatos de caso sobre toxicidade fetal por exposição a agente neurotóxico/organofosforado.
• Há alta incidência de trabalho de parto prematuro após exposição a organofosforado quando o tratamento materno foi retardado.
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Tratamento

Doses do antídoto e da medicação anticonvulsivante: ( Instruções do autoinjetor )

Consulte um toxicologista médico ou um centro de intoxicações pelo número gratuito nacional 1-800-222-1222 para orientação adicional sobre a dose do antídoto. Atualmente existem duas formulações de autoinjetor de atropine/pralidoxime:dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Kit Mark 1 — cada kit contém um autoinjetor de 600 mg pralidoxime e um autoinjetor de 2 mg atropinedose/fármaco conforme a fonte ↗
• Duodote — um único autoinjetor contém aproximadamente 600 mg de pralidoxime e 2 mg de atropinedose/fármaco conforme a fonte ↗
• Em geral, o tratamento do envenenamento grave por agente nervoso exige doses totais de atropine menores que as necessárias para o tratamento de compostos organofosforadosdose/fármaco conforme a fonte ↗
• Em casos graves de toxicidade por agente nervoso após exposição a vapor (isto é, paciente apneico e inconsciente), pode ser necessário até 15 mg de atropine para restaurar a consciência e a respiração. Tipicamente, a atropine não foi necessária por mais de 3 hours (3 horas) para tratar os efeitos que ameaçam a vida. Efeitos que não ameaçam a vida, como náusea e vômito, exigiram atropine por 6-36 hours (6 a 36 horas).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Ingestões de organofosforado exigiram centenas de mg por dia de atropinedose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se as contramedidas tradicionais não estiverem disponíveis, veja Contingency Medical Countermeasures for Treating Nerve Agent Poisoning (PDF - 511 KB) (HHS/ASPR)

Efeitos leves:

• Miose isolada (sem sintomas respiratórios) — sem antídotos. Contudo, se a dor ocular/cefaleia ou náusea e vômito (na ausência de outros sinais sistêmicos que sugiram exposição a líquido) forem intensos, use colírio de atropinedose/fármaco conforme a fonte ↗
• Miose e rinorreia intensa — Atropine. Atropine Autoinjector/IM † * Lactente (0-2 yrs) 0.05 mg/kg IM ou por autoinjetor (há apresentações de 0.25 e 0.50 mg) Criança (3-7 yrs) 1 mg autoinjetor/IM Criança (8-14 yrs) 2 mg autoinjetor/IM Adolescente/Adulto 2 mg autoinjetor/IM Gestante 2 mg autoinjetor/IM Idoso 1 mg autoinjetor/IMdose/fármaco conforme a fonte ↗

Efeitos leves/moderados:

• Incluem edema localizado, fasciculações musculares, náusea e vômito, fraqueza e falta de ar. Utilize autoinjetores, se disponíveis. Pode-se usar autoinjetor de 600 mg 2PAM Cl em lactente a partir de 12 kg. Atropine Autoinjector/IM † * 2-PAM Cl - 600 mg Autoinjector/IM † * Lactente (0-2 yrs) 0.05 mg/kg IM ou por autoinjetor (há apresentações de 0.25 e 0.50 mg) 15 mg/kg ‡ Criança (3-7 yrs) 13-25 kg 1 mg autoinjetor/IM 15 mg/kg Pode usar 1 autoinjetor (600 mg) ‡ Criança (8-14 yrs) 26-50 kg 2 mg autoinjetor/IM 15 mg/kg Pode usar 1 autoinjetor (600 mg) ‡ Adolescente/Adulto 2-4 mg autoinjetor/IM 1 autoinjetor (600 mg) Gestante 2-4 mg autoinjetor/IM 1 autoinjetor (600 mg) Idoso, frágil 2 mg autoinjetor/IM 10 mg/kg IM 1 autoinjetor (600 mg)dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Repita a dose inicial (2 mg max) de atropine por autoinjetor (preferível) ou IM a cada 5 - 10 minutes, até minimizar dispneia, resistência à ventilação e secreções.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se a resistência à ventilação for significativa, exigindo repetição da dose em menos de 5 minutes (5 minutos), utilize as doses mais altas e a frequência aumentada descritas na seção de efeitos graves, abaixodose/fármaco conforme a fonte ↗
• Trate vômitos e diarreia de exposição a líquido de forma semelhante.
• A dose IM regular de atropine pode levar 20-25 minutes (20 a 25 minutos) para ter efeito terapêutico (contra 8 minutes — 8 minutos — com autoinjetor).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Pode-se repetir a pralidoxime — até o total de 45 mg/kg na primeira horadose/fármaco conforme a fonte ↗
• Pode-se repetir a pralidoxime — até 45 mg/kg 1 hour após o tratamento inicialdose/fármaco conforme a fonte ↗

Efeitos graves — dose inicial:

• Incluem inconsciência, convulsões, apneia, paralisia flácida e necessidade de ventilação assistida (insuficiência respiratória grave). A atropine I.V. produziu fibrilação ventricular em animais hipóxicos intoxicados por agente neurotóxico. Por isso recomenda-se corrigir a hipóxia antes de administrar atropine. Ainda assim, a atropine não deve ser suspensa por receio dessa complicação. É preferível usar autoinjetor de atropine na primeira dose do paciente hipóxico exposto ao agente.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Repita atropine 2 mg por autoinjetor (preferível) ou IM (criança 8-14, adolescentes, adultos, gestantes e idosos), 0.05 mg/kg (0.25 mg - 0.50 mg) (lactente 0-3) e 1 mg (criança 3-7) em intervalos de 2 -5 minute (2 a 5 minutos) até que as secreções tenham diminuído, a respiração esteja confortável e a resistência de via aérea tenha voltado ao normal.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Repita a dose de 2PAM Cl de hora em hora X 2; se for clinicamente possível, inicie 2 PAM Cl em infusão contínua. Link para o Tratamento Avançado — manejo no pronto-socorro/hospital.

Tratamento das convulsões:

• Diazepam ou midazolam devem ser dados a todos os pacientes com atividade convulsiva, inconsciência, abalos musculares difusos, e se mais de 1 órgão estiver envolvido. Os militares dão diazepam como parte da terapia inicial para qualquer paciente gravemente doente exposto a agente nervoso. Utilizada cedo, a atropine pode funcionar como anticonvulsivante. Os benzodiazepínicos são a medicação anticonvulsivante mais eficaz na toxicidade por agente nervoso.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se disponível, a administração IV de diazepam é a via preferível para o tratamento das convulsões. Dose inicial: Diazepam † * — Midazolam ‡ *. Lactente: diazepam 0.2-0.5 mg/kg IM repetir Q2-5 min (a cada 2 a 5 minutos); midazolam 0.15 mg/kg IM, repetir se necessário em 10 minutes X 2, 0.2-0.5 mg/kg IV/IO Q15-30 minutes X 1. Dose máxima total 5 mg. Dose máxima total 0.3 mg/kg. Criança: diazepam 0.2-0.5 mg/kg IM repetir Q2-5 min; midazolam 0.15 mg/kg IM, não exceder 10 mg, repetir se necessário em 10 minutes X 2, 0.2-0.5 mg/kg IV/IO Q15-30 minutes x 1. Dose máxima total 5 mg (dose máxima total 0.3 mg/kg, não exceder 20 mg). Dose máxima total 10 mg (≥5 yrs — 5 anos ou mais) — 1 autoinjetor CANA. Adolescente: 2-3 autoinjetores CANA; midazolam 0.15 mg/kg IM, máximo 10 mg, repetir se necessário em 10 minutes; 5-10 mg IV/IO Q10-15 min X 1. Dose máxima total 30 mg. Dose máxima total 20 mg. Adulto: 2-3 autoinjetores CANA; 10 mg IM, repetir se necessário em 10 minutes; 5-10 mg IV/IO Q10-15 min X 1. Dose máxima total 30 mg. Dose máxima total 20 mg. Gestantes: 2-3 autoinjetores CANA; 10 mg IM, repetir se necessário em 10 minutes; 5-10 mg IV/IO Q10-15 min X 1. Dose máxima total 30 mg. Dose máxima total 20 mg, Categoria D *. Idoso: 2-3 autoinjetores CANA; 10 mg IM, repetir se necessário em 10 minutes; 5-10 mg IV/IO Q10-15 min X 1. Dose máxima total 30 mg. Dose máxima total 20 mg. Observação: 1 autoinjetor CANA contém 10 mg de diazepam. † Aprovado pela FDA para esta indicação — o uso do autoinjetor de 2-PAM em pediatria é off-label. ‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label. * Categorias de gravidez: consulte o DailyMed sobre as categorias de gravidez e informação adicional relacionada à gravidez. Remoção das vítimas: se as vítimas conseguem andar, conduza-as para fora das zonas quente/morna até a zona de descontaminação. Vítimas que não conseguem andar podem ser removidas em pranchas rígidas ou macas; se estas não estiverem disponíveis, carregue ou arraste as vítimas com cuidado até um local seguro. Havendo grande número de vítimas, e se os recursos de descontaminação permitirem, devem ser estabelecidos corredores de descontaminação separados para as vítimas que andam e as que não andam. Considere o manejo apropriado de crianças contaminadas quimicamente, como medidas para reduzir a ansiedade de separação se a criança for separada de um dos pais ou de outro adulto. Link para Manejo dos Falecidos.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Zona de descontaminação

A descontaminação rápida é crítica para impedir mais absorção pelo paciente e para evitar a exposição de outras pessoas.

Zona de descontaminação

Proteção do socorrista

O pessoal deve continuar usando o mesmo nível de proteção exigido nas zonas quente/morna.

Link para Zonas quente/morna — Proteção do socorrista

Se os níveis de exposição forem considerados seguros, a descontaminação pode ser conduzida por pessoal usando um nível de proteção inferior ao das zonas quente/morna. Porém, não tente reanimação sem uma barreira.

Lembretes de ABC

A rapidez é crítica. Se a vítima estiver sintomática, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência, incluindo o uso dos antídotos específicos de agente nervoso. O tratamento deve ser dado simultaneamente aos procedimentos de descontaminação. Garanta rapidamente que a vítima tenha uma via aérea pérvia e esteja ventilando bem. Assista a ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara equipado com canister ou filtro de ar, se necessário. Mantenha circulação adequada. A administração de atropine muito provavelmente será necessária para viabilizar a ventilação. Estabilize a coluna cervical com um colar descontaminável e uma prancha rígida se houver suspeita de trauma. Pressão direta deve ser aplicada para controlar sangramento intenso, se houver.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Antídotos / medicações anticonvulsivantes

Se clinicamente indicado, administre a dose inicial ou repetida de atropine, pralidoxime e das medicações anticonvulsivantes. Se possível, use um sistema para rastrear os antídotos administrados.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Link para o Tratamento nas zonas quente/morna

Descontaminação básica

Considerações de montagem

• Use instruções afixadas, ilustradas e escritas, para que a vítima se descontamine sozinha quando puder, com sinalização multilíngue adequada ao local.
• Ensaque em saco duplo a roupa contaminada (coloque aparelho auditivo e objetos de valor em saco pequeno). Ponha o saco no recipiente ao lado dos chuveiros.
• A vítima que tiver condições pode participar da própria descontaminação.
• Criança e idoso têm risco maior de hipotermia — ofereça chuveiro morno e cobertores.
• A privacidade deve ser considerada, quando possível.
• O sistema de descontaminação deve servir a crianças de todas as idades, à criança desacompanhada, à criança não deambulante e à criança com necessidades especiais, e permitir que as famílias fiquem juntas .
• Use instruções passo a passo e amigáveis para a criança, explicando à criança e aos pais o que precisam fazer, por quê e o que esperar.
• Leve em conta que o lactente molhado fica escorregadio e vai precisar de um meio de atravessar a descontaminação — baldes plásticos, cadeirinhas, macas.
• Defina uma área de espera e destaque pessoal para apoiar e supervisionar as crianças.
• Proporção de pessoal recomendada para crianças desacompanhadas, por faixa etária: 1 adulto para 4 lactentes
• 1 adulto para 10 crianças em idade pré-escolar
• 1 adulto para 20 crianças em idade escolar

Instruções de lavagem

• Se a descontaminação for demorar bastante, faça a vítima enxaguar com água a pele exposta e tirar a roupa (kits de roupa descartável devem estar disponíveis).
• Retire toda a roupa (ao menos até as peças íntimas) e coloque-a em saco de polietileno resistente de 6-mil, identificado (retirar a roupa, ao menos até a roupa íntima, reduz a contaminação da vítima em 85 %).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Havendo suspeita de exposição ao agente líquido , corte e retire toda a roupa e lave a pele imediatamente com água e sabão.
• Se a exposição foi certamente só a vapor , retire a roupa externa e lave a pele exposta com água e sabão.
• Os olhos precisam ser descontaminados em minutos da exposição ao agente neurotóxico líquido, para limitar a lesão. Lave os olhos imediatamente com água por cerca de 5 to 10 minutes, inclinando a cabeça para o lado, afastando as pálpebras com os dedos e derramando água devagar nos olhos. Não é necessário lavar os olhos após exposição ao vapor. Retire a lente de contato se sair com facilidade, sem trauma adicional ao olho.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se a roupa foi exposta à contaminação, é preciso cuidado extremo ao despir para não transferir o agente químico para a pele — qualquer peça que teria de passar pela cabeça deve ser cortada, não puxada por cima da cabeça.
• Raspar com uma espátula de madeira, como abaixador de língua ou palito de picolé, remove o agente em maior quantidade.
• Cubra toda ferida aberta com filme plástico antes da descontaminação da cabeça aos pés (atenção especial às feridas abertas, porque o cianeto é prontamente absorvido pela pele escoriada).
• Lave a pele exposta e o cabelo com água limpa por 2 to 3 minutes e depois lave duas vezes com sabão neutro. Enxágue bem com água. Cuidado para não romper a pele do paciente durante a descontaminação.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Cuidado — muita gente toma banho como toma em casa, em vez de fazer uma descontaminação rápida do corpo. Esfregar com força demais agrava a lesão da pele e das feridas abertas .
• Irrigue o olho exposto ou irritado com água limpa ou soro por 5 minutes. Mantenha a irrigação ocular durante o restante do cuidado básico ou o transporte. Retire a lente de contato se sair com facilidade, sem trauma adicional ao olho.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Usar água em grande quantidade, por si só, é muito eficaz (limite a pressão em lactentes).
• Se a água for limitada e não houver chuveiros, uma alternativa de descontaminação é usar pós absorventes, como farinha, talco ou Fuller's earth (terra de Fuller) (solução de sodium hypochlorite 0.5% é contraindicada).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Sodium hypochlorite não é recomendado em lactentes e crianças pequenas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A certificação da descontaminação se dá por qualquer um destes meios: passagem pela instalação de descontaminação; fita M8 ou M9; ticket M256A1; ou o monitor de agente químico (CAM).
• Se ainda houver contaminação, repita o procedimento de banho.

Em casos de ingestão, não induza êmese. Se a vítima estiver alerta, assintomática e com reflexo de vômito, administre suspensão de activated charcoal (carvão ativado) — administre a 1 gm/kg, dose adulta usual 60-90 g, dose infantil 25-50 g. Uma lata de refrigerante com canudo pode ajudar ao oferecer carvão a uma criança (considere sonda nasogástrica — se possível, contate o pronto-socorro antes de usar sonda nasogástrica em lactentes e crianças [risco versus benefício de induzir êmese com a passagem da sonda]).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Descontaminação do socorrista

• Comece lavando o EPI do socorrista com solução de água e sabão e escova macia. Sempre no sentido de cima para baixo (da cabeça aos pés). Não deixe de alcançar todas as áreas, principalmente as dobras da roupa. Lave e enxágue (com água fria ou morna) até remover completamente o contaminante.
• Loção de descontaminação reativa da pele (RSDL) — feita para ser levada por socorristas e militares, esta loção mostrou-se altamente eficaz em remover e/ou neutralizar grupos de agentes químicos de guerra. O RSDL teve desempenho significativamente melhor que o dispositivo equivalente contra os agentes testados. O aplicador em esponja remove imediatamente o agente da pele e o agente é quimicamente convertido em forma não tóxica. Uma vez descontaminado o agente, o RSDL deixa um resíduo não tóxico que pode ser enxaguado quando as condições operacionais permitirem.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite combinar água sanitária (hipoclorito) com RSDL — a combinação é combustíveldose/fármaco conforme a fonte ↗
• Links — informações de base sobre o RSDLdose/fármaco conforme a fonte ↗
• Retire o EPI enrolando para baixo (da cabeça aos pés) e evite puxá-lo por cima da cabeça. Retire o SCBA depois dos demais EPIs.
• Coloque todo o EPI em sacos de polietileno resistentes de 6-mil, identificados.

Descontaminação de lactentes e crianças

• Vídeo: Descontaminação de Lactentes e Crianças (HHS/AHRQ, Children's Hospital Boston) ( Assistir ao vídeo ) O material Decontamination of Children (HHS/AHRQ) demonstra a descontaminação passo a passo em tempo real e treina o profissional nas particularidades do atendimento a lactentes e crianças, que exigem atenção especial na descontaminação.

Manejo de feridas

• Link para Manejo de Feridas

Referências

• Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 2nd edition, September, 1995
• Braue EH, Boardman CH. Decontamination of Chemical Casualties
• Jagminas L. CBRNE - Chemical Decontamination (eMedicine)

Zona de apoio

Zona de apoio

Re-triagem

Após a descontaminação, o paciente deve ser reavaliado, anotando-se mudanças na categoria de triagem (se houver), a necessidade ou a modificação da terapia de suporte, bem como o início ou a continuação dos antídotos específicos de agente nervoso (ver Lembretes de ABC / Tratamento Avançado).

Lembretes de ABC

Avalie rapidamente a permeabilidade da via aérea. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical e prancha rígida quando viável. Garanta respiração e pulso adequados. Documente a saturação de oxigênio. Ponha em monitor cardíaco.

Link para Avaliação Primária e Secundária

Se o paciente estiver sintomático, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência, incluindo o uso dos antídotos específicos de agente nervoso.

Tratamento avançado

Em casos de comprometimento respiratório, garanta via aérea e respiração por intubação endotraqueal ou máscara laríngea (LMA) (use bolsa-válvula-máscara (BVM) se não conseguir garantir a via aérea). Se clinicamente indicado, faça cricotireoidostomia ou coloque um intracath 14 gauge na membrana cricotireóidea (se estiver equipado e treinado para isso).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Link para as instruções de colocação do intracath 14 gauge.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Pacientes em insuficiência cardiorrespiratória ou com convulsões devem ser tratados de acordo com os protocolos de suporte avançado de vida (ALS).

Link para Suporte Básico e Avançado de Vida

Antídotos

Se clinicamente indicado, inicie/repita a dose de atropine e pralidoxime.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Link para o Tratamento com antídotos nas zonas quente/morna

Transferência para unidade de saúde

Somente pacientes descontaminados, ou pacientes que não precisam de descontaminação, devem ser transportados para uma unidade de saúde. Sacos para cadáver não são recomendados.

Se uma solução contendo agente nervoso foi ingerida, prepare a ambulância para o caso de a vítima vomitar material tóxico. Tenha à mão várias toalhas e sacos plásticos abertos para limpar e isolar rapidamente.

Pacientes expostos a vapor que têm miose e rinorreia não precisarão de cuidado, a menos que:

(a) tenham dor ocular ou cefaleia, ou náusea e vômito; nessas circunstâncias, atropine ou homatropine (homatropina) tópica no olho deve aliviar os sintomas, e o paciente pode receber alta dentro de mais ou menos uma hora.dose/fármaco conforme a fonte ↗

(b) a rinorreia seja muito intensa; nessas circunstâncias, atropine IM (2 mg em adultos e 0.05 mg/kg em crianças) deve aliviá-la, e o paciente pode receber alta em mais ou menos uma hora.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Atropine e homatropine tópicas não devem ser usadas de rotina para miose, porque causam comprometimento visual por cerca de 24 hours (24 horas). Os nomes, endereços e telefones dos pacientes devem ser registrados. Eles devem ser orientados a procurar atendimento médico prontamente se os sintomas surgirem ou retornarem (ver a folha de informação ao paciente).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Os PDFs são da fonte original, em inglês.