Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Mustard - Emergency Department/Hospital Management ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-30. Em caso de dúvida, vale o original.

Mostarda — manejo no pronto-socorro/hospital

• Panorama do manejo agudo
• Zonas quente/morna
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Triagem
• Vítimas em massa
• Química
• Específica do agente
• Lembretes de ABC
• Via de exposição
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas
• Tratamento nas zonas quente/morna
• Remoção das vítimas
• Zona de descontaminação
• Proteção do socorrista
• Lembretes de ABC
• Antídotos
• Descontaminação básica
• Re-triagem da área de tratamento
• Tratamento avançado
• Antídotos específicos do agente
• Suporte específico do agente
• Manifestações crônicas
• Exames laboratoriais
• Destino e acompanhamento

Panorama do manejo agudo

Identificação do agente

• As mostardas sulfuradas são líquidos oleosos de cor amarela a marrom, com leve odor de alho ou mostarda. Embora a volatilidade seja baixa, os vapores podem alcançar níveis perigosos em clima quente. As mostardas sulfuradas são vesicantes, causando lesão de pele, olhos e trato respiratório. Embora esses agentes causem alterações celulares em minutos após o contato, o início da dor e dos demais efeitos clínicos tipicamente tarda de 1 to 24 hours (1 a 24 horas). As mostardas sulfuradas são agentes alquilantes altamente reativos, que danificam os tecidos no ponto de contato e também são absorvidos sistemicamente.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas dos agentes nervosos
• Dispositivos — papel detector de agentes químicos M8 e M9 (agentes líquidos), kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), detectores M18A3 (vapor), kit detector M256A1 (líquido e vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), Chemical Agent Monitor (CAM) (vapor)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

• Contaminação secundária — pessoas com pele ou roupa contaminada por mostarda sulfurada podem contaminar os socorristas por contato direto ou pelo vapor que se desprende.
• EPI obrigatório — o mais provável é que EPI de nível B-C seja adequado. Nível A pode ser necessário se o hospital estiver perto do local da exposição e/ou houver preocupação com exposição a vapor (acione a equipe HAZMAT para EPI de nível A).
• Link para EPI, seção de segurança do socorrista no manejo hospitalar
• Link para a seção de referência com informações de segurança sobre EPI em evento agudo

Triagem específica da mostarda

A maioria das vítimas de exposição à mostarda precisa de evacuação para um serviço onde possa receber cuidado por vários dias a meses. O paciente que chega direto do local da possível exposição (em 30 - 60 minutes) raramente terá sintomas. Quanto mais cedo os sintomas aparecem após a exposição, maior a chance de progredirem e ficarem graves.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Imediato — as vítimas de mostarda, sobretudo as com envolvimento ocular, costumam ser classificadas como imediatas para efeito de descontaminação. A descontaminação imediata, em até 2 minutes da exposição, pode reduzir o dano aos tecidos. A descontaminação mais tardia pode limitar a gravidade das lesões. Vítimas com queimadura por mostarda líquida em 50 % ou mais da superfície corporal, ou com queimadura menor associada a envolvimento pulmonar mais que mínimo (a dose letal mediana da mostarda líquida cobre cerca de 25 % da superfície corporal), têm prognóstico reservado e precisarão de terapia intensiva por semanas a meses (potencialmente em ambiente asséptico).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Tardio — a maioria das vítimas de mostarda é classificada como tardia, tanto para o atendimento médico quanto para a descontaminação.

Mínimo — são as vítimas com lesão muito pequena (< 2 % da superfície corporal, em área não crítica).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Expectante — em menos de 4 hours da exposição, vítimas com queimadura em 50 % ou mais da superfície corporal por exposição a líquido; sinais respiratórios baixos (dispneia).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Descontaminação

• A descontaminação em 1 ou 2 minutes após a exposição é o único meio eficaz de reduzir os efeitos do dano tecidual que se segue. Ainda assim, a descontaminação deve ser feita para evitar contaminar outras pessoas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para descontaminação, seção de manejo hospitalar

Via de exposição

• Inalação — as mostardas sulfuradas são prontamente absorvidas pelo trato respiratório. A lesão se desenvolve devagar e se intensifica ao longo de vários dias. O vapor é mais pesado que o ar. Inalados, esses agentes podem causar efeitos sistêmicos.
• Contato com pele/olhos: o vapor e o líquido da mostarda são absorvidos pelos olhos, pela pele e pelas mucosas.
• A exposição de pele e olhos ao vapor da mostarda sulfurada e a exposição de pele e olhos à mostarda líquida podem causar toxicidade sistêmica.
• A ingestão pode causar efeitos locais e sistêmicos.

Sinais e sintomas clínicos

Efeitos clínicos e tempo de início conforme a gravidade da exposição à mostarda sulfurada

• O início dos sintomas do vapor de mostarda sulfurada inalado costuma ser lento e se intensifica ao longo de vários dias. Podem surgir efeitos locais no ponto de contato e efeitos sistêmicos pela absorção do químico. Os efeitos clínicos muitas vezes só aparecem horas após a exposição. Olho: os efeitos da exposição a agentes vesicantes podem levar uma hora ou mais para aparecer. A exposição pode causar dor ocular intensa, edema, lacrimejamento e fotofobia. Concentrações altas podem causar edema de córnea, perfuração, cegueira e, depois, cicatriz.
• Pele: a exposição direta da pele ao líquido muitas vezes não causa dor imediata, mas pode evoluir com eritema e bolhas. Erupções pruriginosas ocorrem em 4 to 8 hours, seguidas de bolhas 2 to 18 hours depois. A pele úmida (axila, virilha) é a mais suscetível a bolhas. O efeito direto na pele após exposição ao vapor costuma ser menos grave que o do contato com líquido, conforme a extensão do contato. O contato com vapor costuma resultar em queimadura de primeiro e segundo graus, enquanto o contato com líquido costuma causar queimadura de segundo e terceiro graus.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Respiratório: pode haver dor nasal em queimação, epistaxe, dor nos seios da face, laringite, perda de paladar e olfato, tosse, sibilos e dispneia. A necrose do epitélio respiratório pode formar pseudomembranas e obstruir a via aérea. Reações inflamatórias nas vias aéreas superior e inferior, dependentes da concentração da exposição, começam várias horas depois e progridem por vários dias.
• Gastrointestinal: a ingestão pode causar queimadura química do trato gastrointestinal. Náusea e vômito podem ocorrer após ingestão ou inalação.
• Efeitos sistêmicos: os sintomas neurológicos em doses altas incluem insônia, hiperexcitabilidade e convulsões. Os efeitos hematopoiéticos incluem supressão da medula óssea e risco aumentado de infecção fatal, hemorragia e anemia.
• Link para Síndromes Tóxicas
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• O intervalo entre a exposição e o aparecimento dos sintomas pode dificultar o diagnóstico, sobretudo se a exposição não foi detectada e os sintomas são leves.
• Uma exposição leve que afeta os olhos pode parecer conjuntivite alérgica ou infecciosa, ou trauma ocular leve, como abrasão de córnea.
• Uma exposição respiratória a vapor pode simular, de início, rinite alérgica.
• Exposições de pele podem se apresentar como queimaduras, que podem ser atribuídas a outras etiologias, incluindo escaldadura, ou como erupção infecciosa, como a síndrome da pele escaldada estafilocócica.
• A exposição cutânea é inicialmente indolor, com eritema, ardência e dor ocorrendo depois. Agentes como a lewisita doem instantaneamente.
• Os sintomas gastrointestinais podem se limitar a náusea e vômito, compatíveis com gastroenterite leve.
• Link para a ferramenta CHEMM-IST (Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool)

Tratamento

• Não há antídoto para a toxicidade da mostarda sulfurada.
• Suporte — link para o Manejo Hospitalar
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico

Zonas quente/morna

Se pacientes contaminados chegarem ao pronto-socorro, devem ser descontaminados antes de entrar na unidade. A descontaminação só pode ocorrer dentro do hospital se houver instalação de descontaminação com pressão de ar negativa e ralos de piso para conter a contaminação.

Os socorristas devem estar treinados e adequadamente paramentados antes de entrar nas zonas quente/morna. Se o equipamento adequado não estiver disponível, ou se os socorristas não tiverem treinamento para usá-lo, peça apoio conforme os guias operacionais locais de emergência (EOG). Esse apoio pode vir das equipes HAZMAT locais, de parceiros em auxílio mútuo, do sistema metropolitano de resposta mais próximo (MMRS) e do U. S. Soldier and Biological Chemical Command (SBCCOM) — Edgewood Research Development and Engineering Center. O SBCCOM pode ser contatado (das 7:00 AM às 4:30 PM EST pelo 410-671-4411 e das 4:30PM às 7:00AM EST pelo 410-278-5201), pedindo pelo oficial de serviço.

Zonas quente/morna

Identificação do agente

• As mostardas sulfuradas são líquidos oleosos de cor amarela a marrom, com leve odor de alho ou mostarda. Embora a volatilidade seja baixa, os vapores podem alcançar níveis perigosos em clima quente. As mostardas sulfuradas são vesicantes, causando lesão de pele, olhos e trato respiratório. Embora esses agentes causem alterações celulares em minutos após o contato, o início da dor e dos demais efeitos clínicos tipicamente tarda de 1 to 24 hours (1 a 24 horas). As mostardas sulfuradas são agentes alquilantes altamente reativos, que danificam os tecidos no ponto de contato e também são absorvidos sistemicamente.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas dos agentes nervosos
• Dispositivos — papel detector de agentes químicos M8 e M9 (agentes líquidos), kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), detectores M18A3 (vapor), kit detector M256A1 (líquido e vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), Chemical Agent Monitor (CAM) (vapor)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

EPI exigido: nível B-C

É mais provável que EPI de nível B-C seja adequado. Nível A pode ser necessário se o hospital estiver próximo do local da exposição e/ou se houver preocupação com exposição a vapor (acione o HAZMAT para EPI de nível A).

Proteção respiratória: equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva é recomendado em situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de vapor de mostarda.

Proteção da pele: vestimenta de proteção química é recomendada por causa do potencial de efeitos inflamatórios e corrosivos.

• Nível A — a vestimenta de proteção de nível A é o grau mais alto de proteção. Inclui equipamento autônomo de respiração (SCBA) com traje totalmente encapsulado e estanque a vapor, com luvas e botas acopladas ao traje (os cilindros duram de 1/2 hour a 1 hour).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível B — exige SCBA, mas tem proteção de pele menor. Os trajes de nível B são resistentes a produtos químicos e feitos para respingo de líquido, não para risco de gás ou vapor. Um soldado jovem aguenta cerca de 2 hours em dia quente com mangueira de ar externa.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O nível C é semelhante ao B, com exceção do tipo de proteção respiratória. O SCBA é substituído por respirador purificador de ar.
• A vestimenta de nível D é usada quando não há risco respiratório nem risco dérmico relevante. Para o pessoal hospitalar, o nível D inclui pijama cirúrgico, óculos de segurança, propés e, possivelmente, protetor facial.

Link para a seção de referência com informações de segurança sobre EPI em evento agudo

Triagem

A triagem de vítima química se baseia na capacidade de deambular, no estado respiratório, na idade e em lesões convencionais associadas. O oficial de triagem precisa conhecer a evolução natural da lesão em questão, os recursos médicos disponíveis de imediato, o fluxo de vítimas atual e provável e a capacidade de evacuação médica.

Padrões de triagem de vítimas em massa

• Triagem SALT de múltiplas vítimas — recomendação do governo dos Estados Unidos
• Algoritmo START de triagem de adultos
• Algoritmo JumpSTART de triagem pediátrica

Princípios gerais de triagem para exposições químicas

• Confira o cartão/etiqueta de triagem quanto a tratamento ou triagem anteriores.
• Procure sinais de trauma associado ou de lesão por explosão.
• Observe sudorese, respiração laboriosa, tosse/vômito e secreções.
• A vítima grave é triada como imediata quando precisa de ventilação assistida.
• Em lesão por explosão ou outro trauma em que haja dúvida sobre exposição química, a vítima deve ser classificada como imediata na maioria dos casos. A vítima de explosão apresenta efeitos tardios, como SDRA, entre outros.
• Vítima leve/moderada: autoajuda ou ajuda mútua, triagem como tardia ou mínima, e a liberação depende de acompanhamento e orientações rigorosos.
• Havendo exposição química que possa causar sinais e sintomas tardios porém graves, a supertriagem é considerada adequada, encaminhando a vítima a serviços capazes de observar e manejar sintomas de início tardio.
• Nos eventos com múltiplas vítimas, a categoria expectante reúne quem sofreu parada cardíaca, parada respiratória ou convulsões contínuas de imediato. Não se devem gastar recursos com essas vítimas quando há grande número de pessoas precisando de cuidado e transporte com recursos escassos.
• Dentro de uma mesma categoria, priorize a criança e a gestante em relação ao adulto não gestante.

Triagem específica da mostarda

A maioria das vítimas de exposição à mostarda precisa de evacuação para um serviço onde possa receber cuidado por vários dias a meses. O paciente que chega direto do local da possível exposição (em 30 - 60 minutes) raramente terá sintomas. Quanto mais cedo os sintomas aparecem após a exposição, maior a chance de progredirem e ficarem graves.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Imediato — as vítimas de mostarda, sobretudo as com envolvimento ocular, costumam ser classificadas como imediatas para efeito de descontaminação. A descontaminação imediata, em até 2 minutes da exposição, pode reduzir o dano aos tecidos. A descontaminação mais tardia pode limitar a gravidade das lesões. Vítimas com queimadura por mostarda líquida em 50 % ou mais da superfície corporal, ou com queimadura menor associada a envolvimento pulmonar mais que mínimo (a dose letal mediana da mostarda líquida cobre cerca de 25 % da superfície corporal), têm prognóstico reservado e precisarão de terapia intensiva por semanas a meses (potencialmente em ambiente asséptico).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Tardio — a maioria das vítimas de mostarda é classificada como tardia, tanto para o atendimento médico quanto para a descontaminação.

Mínimo — são as vítimas com lesão muito pequena (< 2 % da superfície corporal, em área não crítica).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Expectante — em menos de 4 hours da exposição, vítimas com queimadura em 50 % ou mais da superfície corporal por exposição a líquido; sinais respiratórios baixos (dispneia).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Lembretes de ABC

Garanta rapidamente que a vítima tenha via aérea pérvia. Mantenha circulação adequada. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical descontaminável e prancha rígida quando possível. Comprima diretamente para conter sangramento arterial, se houver.

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Via de exposição

• Inalação — as mostardas sulfuradas são prontamente absorvidas pelo trato respiratório. A lesão se desenvolve devagar e se intensifica ao longo de vários dias. O vapor é mais pesado que o ar. Inalados, esses agentes podem causar efeitos sistêmicos.
• Contato com pele/olhos: o vapor e o líquido da mostarda são absorvidos pelos olhos, pela pele e pelas mucosas.
• A exposição de pele e olhos ao vapor da mostarda sulfurada e a exposição de pele e olhos à mostarda líquida podem causar toxicidade sistêmica.
• A ingestão pode causar efeitos locais e sistêmicos.

Sinais e sintomas clínicos

Efeitos clínicos e tempo de início conforme a gravidade da exposição à mostarda sulfurada

Agudos

• Pele — a exposição dérmica produz lesão dependente da dose. Após período latente de 4 - 12 hours, a vítima desenvolve eritema que pode progredir para vesículas e/ou bolhas e necrose de pele. Pele quente, úmida e fina tem risco maior de lesão pela mostarda, em especial períneo, escroto, axilas, fossa antecubital e pescoço (lactentes, crianças pequenas e gestantes têm risco aumentado). O líquido da vesícula não contém mostarda, porque as reações químicas se completam nos primeiros minutos. A exposição da pele ao vapor costuma resultar em queimadura de primeiro e segundo graus, enquanto o líquido pode causar queimadura de espessura total.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Olho — os efeitos oculares também têm latência de várias horas após a exposição. Incluem dor, miose, fotofobia, lacrimejamento, visão borrada, blefaroespasmo e dano de córnea. A cegueira permanente é rara, com recuperação em geral em poucas semanas.
• Trato respiratório — após período de latência de várias horas, a inalação de mostarda sulfurada resulta em traqueobronquite química. Rouquidão, tosse, dor de garganta e pressão no peito são queixas iniciais comuns. Tosse produtiva com febre e leucocitose é comum 12-24 hours após a exposição e representa bronquite ou pneumonite estéril.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Gastrointestinal — náusea e vômito são comuns nas primeiras horas.
• A supressão da medula óssea pode ocorrer secundariamente a exposições de dose alta.
• Link para Síndromes Tóxicas
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• O intervalo entre a exposição e o aparecimento dos sintomas pode dificultar o diagnóstico, sobretudo se a exposição não foi detectada e os sintomas são leves.
• Uma exposição leve que afeta os olhos pode parecer conjuntivite alérgica ou infecciosa, ou trauma ocular leve, como abrasão de córnea.
• Uma exposição respiratória a vapor pode simular, de início, rinite alérgica ou crise asmática.
• Exposições de pele podem se apresentar como queimaduras, que podem ser atribuídas a outras etiologias, incluindo escaldadura, ou como erupção infecciosa, como a síndrome da pele escaldada estafilocócica.
• A exposição cutânea é inicialmente indolor, com eritema, ardência e dor ocorrendo depois. Agentes como a lewisita doem instantaneamente.
• Os sintomas gastrointestinais podem se limitar a náusea e vômito, compatíveis com gastroenterite leve.
• Link para a ferramenta CHEMM-IST (Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool)

Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas/geriátricas

• Crianças expostas às mostardas nitrogenadas provavelmente terão os mesmos efeitos clínicos do adulto, com gravidade maior.
• Lactentes e crianças pequenas não têm coordenação motora para escapar do local do incidente.
• A exposição pode ser maior pelo número mais alto de respirações por minuto em crianças e gestantes.
• A densidade alta do vapor dos gases concentra-os junto ao chão, que é a zona de respiração das crianças.
• A pele mais permeável do recém-nascido e da criança, junto com a maior relação superfície/massa, também pode aumentar a exposição.
• O aumento do número e a dilatação dos vasos sanguíneos da pele na gravidez podem aumentar a absorção da mostarda e a lesão direta da pele.
• Vesicantes e corrosivos produzem lesão maior em crianças, pela queratinização insuficiente da pele
• A menor reserva de líquidos aumenta o risco de desidratação rápida ou choque na criança após vômitos e diarreia.
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Tratamento nas zonas quente/morna

Pelo atraso no início dos sintomas clínicos após a exposição à mostarda, é pouco provável que a terapia de suporte seja necessária nas zonas quente/morna. Havendo sinais e sintomas de toxicidade pelo agente mostarda:

• Link para Tratamento Avançado na Área de Tratamento
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Remoção das vítimas

Se as vítimas conseguem andar, conduza-as para fora das zonas quente/morna até a zona de descontaminação. Vítimas que não conseguem andar podem ser removidas em pranchas rígidas ou macas; se estas não estiverem disponíveis, carregue ou arraste as vítimas com cuidado até um local seguro. Havendo grande número de vítimas, e se os recursos de descontaminação permitirem, devem ser estabelecidos corredores de descontaminação separados para as vítimas que andam e as que não andam.

Considere o manejo apropriado de crianças contaminadas quimicamente, como medidas para reduzir a ansiedade de separação se a criança for separada de um dos pais ou de outro adulto.

• Link para Manejo dos Falecidos

Zona de descontaminação

A descontaminação dentro de 1 or 2 minutes (1 ou 2 minutos) após a exposição é o único meio eficaz de reduzir os efeitos causados pelo dano tecidual que se segue.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Zona de descontaminação

Proteção do socorrista

O pessoal deve continuar usando o mesmo nível de proteção exigido nas zonas quente/morna.

Link para Zonas quente/morna — Proteção do socorrista

Se os níveis de exposição forem considerados seguros, a descontaminação pode ser conduzida por pessoal usando um nível de proteção inferior ao das zonas quente/morna. Porém, não tente reanimação sem uma barreira.

Lembretes de ABC

Se a vítima estiver sintomática, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência. Se for indicado, o tratamento deve ser dado simultaneamente aos procedimentos de descontaminação. Garanta rapidamente que a vítima tenha uma via aérea pérvia e esteja ventilando bem. Assista a ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara equipado com canister ou filtro de ar, se necessário. Mantenha circulação adequada. Estabilize a coluna cervical com um colar descontaminável e uma prancha rígida se houver suspeita de trauma. Pressão direta deve ser aplicada para controlar sangramento intenso, se houver.

• Link para o Tratamento de suporte nas zonas quente/morna
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Antídotos / medicações anticonvulsivantes

Antídotos — não existem antídotos específicos para os agentes mostarda.

Descontaminação básica

Considerações de montagem

• Use instruções afixadas, ilustradas e escritas, para que a vítima se descontamine sozinha quando puder, com sinalização multilíngue adequada ao local.
• Ensaque em saco duplo a roupa contaminada (coloque aparelho auditivo e objetos de valor em saco pequeno). Ponha o saco no recipiente ao lado dos chuveiros.
• A vítima que tiver condições pode participar da própria descontaminação.
• Criança e idoso têm risco maior de hipotermia — ofereça chuveiro morno e cobertores
• A privacidade deve ser considerada, quando possível.
• O sistema de descontaminação deve servir a crianças de todas as idades, à criança desacompanhada, à criança não deambulante e à criança com necessidades especiais, e permitir que as famílias fiquem juntas .
• Use instruções passo a passo e amigáveis para a criança, explicando à criança e aos pais o que precisam fazer, por quê e o que esperar.
• Leve em conta que o lactente molhado fica escorregadio e vai precisar de um meio de atravessar a descontaminação — baldes plásticos, cadeirinhas, macas.
• Defina uma área de espera e destaque pessoal para apoiar e supervisionar as crianças.
• Proporção de pessoal recomendada para crianças desacompanhadas, por faixa etária: 1 adulto para 4 lactentes
• 1 adulto para 10 crianças em idade pré-escolar
• 1 adulto para 20 crianças em idade escolar

Instruções de lavagem

• Se a descontaminação for demorar bastante, faça a vítima enxaguar com água a pele exposta e tirar a roupa (kits de roupa descartável devem estar disponíveis).
• Retire toda a roupa (ao menos até as peças íntimas) e coloque-a em saco de polietileno resistente de 6-mil, identificado (retirar a roupa, ao menos até a roupa íntima, reduz a contaminação da vítima em 85 %).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se a roupa foi exposta à contaminação, é preciso cuidado extremo ao despir para não transferir o agente químico para a pele — qualquer peça que teria de passar pela cabeça deve ser cortada, não puxada por cima da cabeça.
• Havendo suspeita de exposição ao agente líquido, corte e retire toda a roupa e lave a pele imediatamente com água e sabão.
• Se a exposição foi certamente só a vapor, retire a roupa externa e lave a pele exposta com água e sabão.
• Cubra toda ferida aberta com filme plástico antes da descontaminação da cabeça aos pés.
• Lave a pele exposta e o cabelo com água limpa por 2 to 3 minutes e depois lave duas vezes com sabão neutro. Enxágue bem com água. Cuidado para não romper a pele do paciente durante a descontaminação.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Irrigue o olho exposto ou irritado com água limpa ou soro por pelo menos 15 minutes, inclinando a cabeça para o lado, afastando as pálpebras com os dedos e derramando água devagar nos olhos. Retire a lente de contato se sair com facilidade, sem trauma adicional ao olho. Havendo suspeita de material corrosivo, ou dor ou lesão evidente, mantenha a irrigação durante a transferência da vítima para a Zona de Apoio.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Raspar com uma espátula de madeira, como abaixador de língua ou palito de picolé, remove o agente em maior quantidade.
• Cuidado — muita gente toma banho como toma em casa, em vez de fazer uma descontaminação rápida do corpo. Esfregar com força demais agrava a lesão da pele e das feridas abertas.
• Usar água em grande quantidade, por si só, é muito eficaz (limite a pressão em lactentes).
• Se a água for limitada e não houver chuveiros, uma alternativa de descontaminação é usar pós absorventes, como farinha, talco ou Fuller's earth (terra de Fuller) (solução de sodium hypochlorite 0.5% é contraindicada).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Sodium hypochlorite não é recomendado em lactentes e crianças pequenas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A certificação da descontaminação se dá por qualquer um destes meios: passagem pela instalação de descontaminação; fita M8 ou M9; ticket M256A1; ou o monitor de agente químico (CAM)
• Se ainda houver contaminação, repita o procedimento de banho.

Descontaminação do socorrista

• Comece lavando o EPI do socorrista com solução de água e sabão e escova macia. Sempre no sentido de cima para baixo (da cabeça aos pés). Não deixe de alcançar todas as áreas, principalmente as dobras da roupa. Lave e enxágue (com água fria ou morna) até remover completamente o contaminante.
• Loção de descontaminação reativa da pele (RSDL) — feita para ser levada por socorristas e militares, esta loção mostrou-se altamente eficaz em remover e/ou neutralizar grupos de agentes químicos de guerra. O RSDL teve desempenho significativamente melhor que o dispositivo equivalente contra os agentes testados. O aplicador em esponja remove imediatamente o agente da pele e o agente é quimicamente convertido em forma não tóxica. Uma vez descontaminado o agente, o RSDL deixa um resíduo não tóxico que pode ser enxaguado quando as condições operacionais permitirem.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite combinar água sanitária (hipoclorito) com RSDL — a combinação é combustíveldose/fármaco conforme a fonte ↗
• Links — informações de base sobre o RSDLdose/fármaco conforme a fonte ↗
• Retire o EPI enrolando para baixo (da cabeça aos pés) e evite puxá-lo por cima da cabeça. Retire o SCBA depois dos demais EPIs.
• Coloque todo o EPI em sacos de polietileno resistentes de 6-mil, identificados.

Descontaminação de lactentes e crianças

• Vídeo: Descontaminação de Lactentes e Crianças (HHS/AHRQ, Children's Hospital Boston) ( Assistir ao vídeo ) O material Decontamination of Children (HHS/AHRQ) demonstra a descontaminação passo a passo em tempo real e treina o profissional nas particularidades do atendimento a lactentes e crianças, que exigem atenção especial na descontaminação.

Manejo de feridas

• Link para Manejo de Feridas

Referências

• Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 2nd edition, September, 1995
• Braue EH, Boardman CH. Decontamination of Chemical Casualties
• Jagminas L. CBRNE - Chemical Decontamination (eMedicine)

Área de tratamento

Área de tratamento

Re-triagem da área de tratamento

Após a descontaminação, o paciente deve ser reavaliado, observando mudança de categoria de triagem (se houver) e a necessidade ou o ajuste da terapia de suporte (ver Lembretes de ABC / Tratamento Avançado).

Lembretes de ABC

Avalie rapidamente a permeabilidade da via aérea. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical e prancha rígida quando possível. Garanta respiração e pulso adequados. Registre a saturação de oxigênio. Coloque em monitor cardíaco.

Link para Avaliação Primária e Secundária

Se o paciente estiver sintomático, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência.

Tratamento avançado

Em caso de comprometimento respiratório, garanta via aérea e respiração por intubação endotraqueal ou máscara laríngea (LMA) (use bolsa-válvula-máscara se não conseguir garantir a via aérea). Não há antídoto para a toxicidade da mostarda sulfurada. A descontaminação em 1 ou 2 minutes após a exposição é o único meio eficaz de reduzir os efeitos do dano tecidual que se segue. O tratamento é de suporte, tipicamente com início tardio dos sintomas.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Antídoto

Antídotos — não há antídoto específico para a mostarda .

Terapia de suporte

Olho

• A mostarda sulfurada é captada muito rapidamente pelos tecidos oculares, o que deixa apenas um intervalo muito breve em que a descontaminação tem algum valor para remover o material e evitar a lesão. Dados em animais indicam que a janela para remover o composto não absorvido é muito curta; talvez &le;5-10 min.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Conjuntivite leve que começa mais de 12 hours após a exposição dificilmente progredirá para lesão grave. Deve-se fazer exame ocular completo, incluindo acuidade visual. O paciente deve ser tratado com colírio lubrificante, como Visine ou Murine, liberado para casa e orientado a retornar se os sintomas piorarem.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Sintomas precoces: conjuntivite em até 12 hours da exposição, ou achados mais significativos como edema/inflamação palpebral, indicam necessidade de internação e observação. As lesões oftálmicas em geral cicatrizam por completo com o cuidado de rotina da queimadura química. A vítima pode ficar cega pela combinação de blefaroespasmo e edema de córnea, que se resolve completamente na maioria dos casos. Lesões oculares graves podem exigir midriáticos tópicos, anestésicos e vaselina para evitar sinéquias palpebrais.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A mostarda sulfurada também é conhecida por causar muitos problemas oftalmológicos de longo prazo em pessoas gaseadas em operações militares ou expostas no trabalho. A literatura recomenda, com base em relatos anedóticos, uma ampla variedade de soluções de lavagem: água, soro fisiológico, solução de sodium bicarbonate a 1.5%, soluções saturadas de sulfato de sódio ou magnesium sulfate (hipertônicas), soluções de ácido bórico, solução de dicloramina-T a 0.5% em solvente e soluções diluídas de sodium hypochlorite ou permanganato de potássio. A experiência toxicológica geral indica que a lavagem imediata provavelmente tem algum valor e dificilmente causa dano adicional. Na ausência de outra informação, e considerando o que é praticável, é razoável recomendar lavagem simples com água ou soro.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• As recomendações de tratamento do olho afetado após a descontaminação variam e incluem corticosteroides, pomadas antibióticas, analgésicos tópicos e até nenhum tratamento. Estudos em modelo de coelho mostraram benefício potencial de anti-inflamatórios como dexamethasone e diclofenac. Esses estudos mostraram alguma evidência bioquímica e patológica de eficácia, mas nenhum dos dois reduziu as erosões de córnea. Anti-inflamatórios têm bom efeito em outras formas de lesão ocular por irritante.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Esta referência reúne indicações aprovadas pela FDA e indicações off-label. Consulte o DailyMed para a situação de bula de cada medicamento.

Exposição da pele

• Sintomas precoces ou significativos: eritema que começa menos de 12 hours após a exposição, com ou sem bolhas, deve ser internado para avaliação. O paciente com eritema ou bolhas significativas deve ser tratado da mesma forma. As recomendações militares são manter as lesões de pele limpas e tratar com antibiótico tópico. Bolhas pequenas não precisam ser desbridadas, mas bolhas grandes devem ser destelhadas. A cicatrização da pele pode levar semanas a meses, embora o enxerto raramente seja necessário.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Observação — o líquido da bolha de mostarda não contém concentração apreciável de mostarda .
• Sintomas tardios: uma área pequena de eritema que começa mais de 12 hours após a exposição dificilmente progredirá para lesão significativa. O paciente deve ser examinado, tratado com loção calmante, liberado para casa e orientado a retornar se houver progressão.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exposição da via aérea

• Sintomas tardios ou leves: o paciente com tosse leve, irritação de nariz e seios da face e/ou dor de garganta que começam mais de 12 hours após a exposição deve ser orientado a usar vaporizador de vapor frio, pastilhas e drops para tosse, ser liberado para casa e orientado a retornar se os sintomas piorarem.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Sintomas significativos: o paciente com efeitos graves (laringite, falta de ar, tosse produtiva) visto a qualquer momento após a exposição deve ser internado diretamente na unidade de terapia intensiva depois da descontaminação. Quem tem efeitos menos graves deve ser internado em enfermaria de cuidado de rotina. As lesões do trato respiratório são tratadas com antitussígenos, broncodilatadores inalados, mucolíticos e suplementação de oxigênio. A intubação precoce deve ser considerada no envolvimento grave da via aérea, para auxiliar a ventilação, oferecer pressão positiva e facilitar a remoção de pseudomembranas e debris.
• Vários agentes anti-inflamatórios e sequestradores de sulfidrila mostraram benefício em animais como terapia profilática (ou quando administrados imediatamente após a exposição).
• Broncoespasmo e obstrução por membranas descamadas ocorrem nos casos mais graves. Tosse produtiva com febre e leucocitose é comum 12-24 hours após a exposição e representa bronquite ou pneumonite estéril. Pneumonias bacterianas secundárias podem ocorrer depois desse período.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Neutropenia

• A neutropenia induzida pela mostarda sulfurada pode ser tratada com granulocyte colony-stimulating factor (uso off label).

Exposição por ingestão

• Não induza vômito.
• Se a ingestão foi pequena e o paciente está alerta e consegue deglutir, ofereça 4 to 8 ounces de leite ou água para beber.

Não há evidência de que o activated charcoal traga benefício. A falência cardiorrespiratória deve ser tratada conforme os protocolos de suporte avançado de vida (ALS).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Outros aspectos do cuidado de suporte:

• Ofereça suporte e reposição de líquidos e suporte nutricional
• Garanta controle adequado da dor
• Trate lesões e infecções associadas

Link para Suporte Básico e Avançado de Vida

Link para Triagem e Tratamento de Queimaduras

Manifestações crônicas

• Trato respiratório — as sequelas respiratórias crônicas incluem bronquite crônica, bronquiectasia, fibrose pulmonar, doença pulmonar intersticial, enfisema e bronquiolite obliterante.
• Olho — pode ocorrer ceratite tardia, às vezes muitos anos depois da exposição ocular.
• Pele — os efeitos dérmicos de longo prazo incluem alteração de pigmentação, sensibilidade aumentada à luz solar, queimadura fácil sob sol forte, incidência aumentada de nevos melanocíticos e angiomas rubi, e ausência de glândulas sudoríparas.
• Neurológico — sintomas neuropáticos crônicos podem ocorrer nas áreas queimadas.

Exames laboratoriais

• Exames laboratoriais de rotina devem ser feitos em todo paciente que precisa de internação: hemograma, glicemia e eletrólitos séricos.
• Radiografia de tórax e oximetria de pulso (ou gasometria arterial) são recomendadas nas exposições por inalação.
• A dosagem urinária de tiodiglicol, metabólito da mostarda, pode ser feita em laboratórios especializados, mas não é exame de rotina.
• O CDC e o USAMRID podem realizar um ensaio de aduto de mostarda sulfurada, capaz de demonstrar a lesão por semanas após ela ocorrer (não é aprovado pela FDA).

Destino e acompanhamento

• Link para Vigilância de Possíveis Emergências Químicas
• Link para Manejo dos Falecidos

Instruções de acompanhamento

• Ligue para seu médico ou procure o pronto-socorro se aparecer qualquer sinal ou sintoma incomum nas próximas 24 hours, especialmente: tosse, chiado, falta de ar ou escarro com cor alteradadose/fármaco conforme a fonte ↗
• aumento da dor ou secreção no olho lesado
• aumento da vermelhidão, da dor ou secreção purulenta na pele lesada
• febre ou calafrios
• Nenhuma consulta de retorno é necessária, a menos que você desenvolva algum dos sintomas listados acima.
• Ligue para marcar consulta com o(a) Dr(a). _____________ do serviço ___________________. Ao ligar para marcar, diga que foi atendido no pronto-socorro do Hospital ____________ por _______________ e foi orientado a ser visto de novo em ______ dias.
• Retorne ao pronto-socorro/ambulatório em __________ (data) às ____________ AM/PM para exame de acompanhamento.
• Não faça atividades físicas vigorosas por 1 a 2 dias.
• Você pode retomar as atividades do dia a dia, incluindo dirigir e operar máquinas.
• Não retorne ao trabalho por _______ dias.
• Você pode retornar ao trabalho de forma limitada. Veja as instruções abaixo.
• Evite exposição à fumaça de cigarro por 72 hours (72 horas); a fumaça pode piorar a condição dos seus pulmões.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite bebidas alcoólicas por pelo menos 24 hours (24 horas); o álcool pode agravar a lesão do seu estômago ou ter outros efeitos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite tomar os seguintes medicamentos: ________________________________
• Você pode continuar tomando o(s) medicamento(s) que seu(s) médico(s) prescreveu(ram) para você: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Outras instruções: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Informe ao pronto-socorro o nome e o telefone do seu médico de referência, para que o serviço possa enviar a ele o registro do seu atendimento.
• Você ou seu médico podem obter mais informação sobre o produto químico entrando em contato com: ____________________________ ou ____________________________, ou consultando os seguintes sites: ________________________; ___________________________.

Adaptado de Medical Management Guidelines for Blister Agents: Sulfur Mustard Agent H or HD (C4H8Cl2S), Sulfur Mustard Agent HT (ATSDR/CDC)

Os PDFs são da fonte original, em inglês.