Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Hydrogen Cyanide - Prehospital Management ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-30. Em caso de dúvida, vale o original.

Cianeto de hidrogênio — manejo pré-hospitalar

• Panorama do manejo agudo
• Zonas quente/morna
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Triagem
• Vítimas em massa
• Química
• Específica do agente
• Lembretes de ABC
• Via de exposição
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas
• Tratamento nas zonas quente/morna
• Remoção das vítimas
• Zona de descontaminação
• Proteção do socorrista
• Lembretes de ABC
• Antídotos
• Descontaminação básica
• Zona de apoio
• Re-triagem
• Lembretes de ABC / tratamento
• Transferência para unidade de saúde

Panorama do manejo agudo

Identificação do agente

• O cianeto de hidrogênio tem odor característico de amêndoa amarga, mas algumas pessoas não conseguem detectá-lo — e portanto o odor pode não avisar adequadamente de concentrações perigosas. O odor é detectável a 2-10 ppm (OSHA PEL = 10 ppm), mas não dá aviso adequado de concentrações perigosas. A percepção do odor é traço genético (20 % a 40 % da população geral não detecta o cianeto de hidrogênio).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O hydrogen cyanide é altamente tóxico por todas as vias de exposição. A quantidade de cianeto, a duração da exposição e a via influenciam o tempo de início e a gravidade do quadro.
• Em doses mais altas, o início dos sintomas tipicamente é de segundos após a inalação do gás, com instalação abrupta de efeitos profundos no SNC, cardiovasculares e respiratórios, levando à morte em minutos. Os sinais e sintomas podem se apresentar por período muito mais longo se o envenenamento é gradual, com doses menores.
• O agente líquido, prontamente absorvido pela pele (especialmente em crianças pequenas e gestantes), pode produzir sintomas imediatamente ou com atraso de até uma hora.
• Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do cianeto
• Dispositivos — kit detector de agente químico M256A1 (líquido e vapor), kit detector C2 (líquido e vapor), detectores M18A3 e M90 (vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), M272 para teste de água, Hazmat Smart Strips (qualitativo)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.
• Pessoas com roupa ou pele contaminadas por soluções com cianeto podem contaminar secundariamente o pessoal de resposta por contato direto ou pelo vapor liberado.

Proteção do socorrista

• Pessoas com roupa ou pele contaminadas por soluções com cianeto podem contaminar secundariamente o pessoal de resposta por contato direto ou pelo vapor liberado.
• EPI obrigatório — nível A
• Link para EPI, seção de segurança do socorrista no manejo pré-hospitalar
• Link para a seção de referência com informações de segurança sobre EPI em evento agudo

Triagem específica do agente cianeto

Concentrações altas de gás cianeto podem causar morte em minutos; concentrações baixas, porém, podem produzir sintomas de forma gradual, o que desafia o oficial de triagem. Em geral, a pessoa exposta a uma quantidade letal de cianeto morre em 5 to 10 minutes da exposição.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Imediato — inconsciência/convulsões, apneia, envolvimento grave de via aérea, gastrointestinal ou da musculatura esquelética.

Se a circulação ainda estiver íntegra, os antídotos devolvem o paciente a um estado razoavelmente funcional em pouco tempo.

Tardio — envolvimento respiratório significativo, mas sem risco imediato de vida, ou efeitos sistêmicos, com alteração do estado mental. Mínimo — pacientes que andam e falam.

Vítimas expostas ao vapor de cianeto que sobreviveram 15 minutes podem ser classificadas como mínimas ou tardias.dose/fármaco conforme a fonte ↗

A contaminação de lesões convencionais por cianeto pode causar depressão respiratória e reduzir a capacidade do sangue de transportar oxigênio. É preciso usar o antídoto do cianeto com urgência. A oxigenoterapia combinada com ressuscitação com pressão positiva pode ser necessária mais cedo se houver hemorragia importante pela lesão convencional. Opiáceos e outros fármacos que reduzem o drive respiratório devem ser usados com extrema cautela.

Descontaminação

• Pacientes expostos apenas ao gás hydrogen cyanide e sem irritação ocular não precisam de descontaminação. Podem ser transferidos imediatamente para a Zona de Apoio. Os demais precisarão de descontaminação.
• Link para a seção de Manejo Pré-hospitalar

Via de exposição

O meio primário de toxicidade do agente cianeto é a inalação e o contato com pele/olhos.

• Os sinais clínicos após inalação significativa de vapor começam em segundos a minutos.
• O agente líquido, prontamente absorvido pela pele (especialmente em crianças pequenas e gestantes), pode produzir sintomas imediatamente ou com atraso de até uma hora.
• A ingestão pode ocorrer por contaminação terrorista do abastecimento de água ou alimentos, ou pelo hábito da criança pequena de levar a mão à boca.
• Link — Manejo pré-hospitalar: tratamento da ingestão de cianeto

Sinais e sintomas clínicos

• Os sinais do SNC são típicos de hipóxia progressiva: cefaleia, ansiedade, agitação, confusão, letargia, convulsões e coma.
• Efeitos cardiovasculares — de início pode haver bradicardia e hipertensão, seguidas de hipotensão e taquicardia. O evento terminal é sempre bradicardia e hipotensão.
• Respiratório — os achados iniciais podem incluir aumento da frequência respiratória, falta de ar e aperto no peito. Com a progressão da intoxicação, a respiração fica lenta e ofegante. Pode ou não haver cianose central. Pode haver edema pulmonar.
• TGI — após ingestão pode haver dor abdominal, náusea e vômito.
• Pele — cor vermelho-cereja pode estar presente pela maior saturação venosa de oxi-hemoglobina; o cianeto não causa cianose diretamente — se presente, é secundária ao choque.
• Ocular — o contato direto com cianeto líquido pode causar irritação e edema ocular.
• Crianças e gestantes são muito mais vulneráveis que adultos à toxicidade do agente cianeto.
• Link para Síndromes Tóxicas
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• Em eventos com múltiplas vítimas, tanto o cianeto quanto os agentes neurotóxicos podem se apresentar com perda súbita de consciência seguida de convulsões e apneia. Os agentes neurotóxicos tipicamente cursam com miose, secreção oral e nasal abundante e fasciculações musculares. No cianeto as pupilas são normais ou dilatadas, há poucas secreções e há contrações musculares.
• A cor de pele vermelho-cereja, quando presente, sugere toxicidade por cianeto
• Seria preciso alto índice de suspeição para pensar em cianeto como causa em alguém que se apresenta com perda de consciência seguida de convulsões e apneia, porque essa sequência é comum a várias causas. Em um evento com múltiplas vítimas, porém, só três agentes dispersáveis por aerossol ou gás podem fazer um grupo de pessoas cair, perder a consciência e convulsionar ao mesmo tempo: agente neurotóxico, cianeto e, possivelmente, sulfeto de hidrogênio.
• Link para a ferramenta CHEMM-IST (Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndrome Tool)

Tratamento

A vítima exposta ao hydrogen cyanide precisa de cuidado de suporte (incluindo administração de oxigênio a 100 %) e administração rápida dos antídotos específicos. Registre a saturação de oxigênio antes do tratamento, se possível.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Antídotos e suporte podem ter de começar antes da descontaminação.
• Link para os antídotos específicos do cianeto, na seção pré-hospitalar
• Link para a seção de referência: Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida do adulto e pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicamentos Pediátricos Essenciais na fase aguda

Zonas quente/morna

Os socorristas devem estar treinados e adequadamente paramentados antes de entrar nas zonas quente/morna. Se o equipamento adequado não estiver disponível, ou se os socorristas não tiverem treinamento para usá-lo, peça apoio conforme os guias operacionais locais de emergência (EOG). Esse apoio pode vir das equipes HAZMAT locais, de parceiros em auxílio mútuo, do sistema metropolitano de resposta mais próximo (MMRS) e do U. S. Soldier and Biological Chemical Command (SBCCOM) — Edgewood Research Development and Engineering Center. O SBCCOM pode ser contatado (das 7:00 AM às 4:30 PM EST pelo 410-671-4411 e das 4:30PM às 7:00AM EST pelo 410-278-5201), pedindo pelo oficial de serviço.

Zonas quente/morna

Identificação do agente

• O cianeto de hidrogênio tem odor característico de amêndoa amarga, mas algumas pessoas não conseguem detectá-lo — e portanto o odor pode não avisar adequadamente de concentrações perigosas. O odor é detectável a 2-10 ppm (OSHA PEL = 10 ppm), mas não dá aviso adequado de concentrações perigosas. A percepção do odor é traço genético (20 % a 40 % da população geral não detecta o cianeto de hidrogênio).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O hydrogen cyanide é altamente tóxico por todas as vias de exposição. A quantidade de cianeto, a duração da exposição e a via influenciam o tempo de início e a gravidade do quadro.
• O início dos sintomas tipicamente é de segundos após a inalação do gás, com instalação abrupta de efeitos profundos no SNC, cardiovasculares e respiratórios, levando à morte em minutos.
• O agente líquido, prontamente absorvido pela pele (especialmente em crianças pequenas e gestantes), pode produzir sintomas imediatamente ou com atraso de até uma hora.
• Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do cianeto
• Dispositivos — kit detector de agente químico M256A1 (líquido e vapor), kit detector C2 (líquido e vapor), detectores M18A3 e M90 (vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), M272 para teste de água, Hazmat Smart Strips (qualitativo)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.
• Pessoas com roupa ou pele contaminadas por soluções com cianeto podem contaminar secundariamente o pessoal de resposta por contato direto ou pelo vapor liberado.

Proteção do socorrista

O cianeto de hidrogênio é veneno sistêmico altamente tóxico, bem absorvido por inalação e pela pele. Vítimas expostas apenas ao gás não representam risco de contaminação secundária, mas não tente reanimação sem barreira. Vítimas com roupa ou pele contaminadas com líquido ou solução podem contaminar secundariamente por contato direto ou vapor. Evite contato dérmico com vítimas contaminadas ou com o conteúdo gástrico de quem possa ter ingerido materiais com cianeto.

EPI exigido: nível A

Proteção respiratória: SCBA de pressão positiva nas situações com níveis potencialmente inseguros de cianeto de hidrogênio.

Proteção da pele: vestimenta de proteção química — vapor e líquido são absorvidos pela pele produzindo toxicidade sistêmica.

• Nível A — a vestimenta de proteção de nível A é o grau mais alto de proteção. Inclui equipamento autônomo de respiração (SCBA) com traje totalmente encapsulado e estanque a vapor, com luvas e botas acopladas ao traje (os cilindros duram de 1/2 hour a 1 hour).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível B — exige SCBA, mas tem proteção de pele menor. Os trajes de nível B são resistentes a produtos químicos e feitos para respingo de líquido, não para risco de gás ou vapor. Um soldado jovem aguenta cerca de 2 hours em dia quente com mangueira de ar externa.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O nível C é semelhante ao B, com exceção do tipo de proteção respiratória. O SCBA é substituído por respirador purificador de ar.
• A vestimenta de nível D é usada quando não há risco respiratório nem risco dérmico relevante. Para o pessoal hospitalar, o nível D inclui pijama cirúrgico, óculos de segurança, propés e, possivelmente, protetor facial.
• Link para a seção de referência com informações de segurança sobre EPI em evento agudo

Triagem

A triagem de vítimas químicas baseia-se na viabilidade de andar, no estado respiratório, na idade e em lesões convencionais adicionais. O oficial de triagem precisa conhecer o curso natural de uma dada lesão, os recursos médicos imediatamente disponíveis, o fluxo atual e provável de vítimas e a capacidade de evacuação médica. Os princípios gerais de triagem para exposições químicas (com os focos de triagem específicos do cianeto) são apresentados na seção de manejo.

Padrões de triagem de vítimas em massa

• Triagem SALT de múltiplas vítimas — recomendação do governo dos Estados Unidos
• Algoritmo START de triagem de adultos
• Algoritmo JumpSTART de triagem pediátrica

Princípios gerais de triagem para exposições químicas

• Confira o cartão/etiqueta de triagem quanto a tratamento ou triagem anteriores.
• Procure sinais de trauma associado ou de lesão por explosão.
• Observe sudorese, respiração laboriosa, tosse/vômito e secreções.
• A vítima grave é triada como imediata quando precisa de ventilação assistida.
• Em lesão por explosão ou outro trauma em que haja dúvida sobre exposição química, a vítima deve ser classificada como imediata na maioria dos casos. A vítima de explosão apresenta efeitos tardios, como SDRA, entre outros.
• Vítima leve/moderada: autoajuda ou ajuda mútua, triagem como tardia ou mínima, e a liberação depende de acompanhamento e orientações rigorosos.
• Havendo exposição química que possa causar sinais e sintomas tardios porém graves, a supertriagem é considerada adequada, encaminhando a vítima a serviços capazes de observar e manejar sintomas de início tardio.
• Nos eventos com múltiplas vítimas, a categoria expectante reúne quem sofreu parada cardíaca, parada respiratória ou convulsões contínuas de imediato. Não se devem gastar recursos com essas vítimas quando há grande número de pessoas precisando de cuidado e transporte com recursos escassos.
• Dentro de uma mesma categoria, priorize a criança e a gestante em relação ao adulto não gestante.

Triagem específica do agente cianeto

Concentrações altas de gás cianeto podem causar morte em minutos; concentrações baixas, porém, podem produzir sintomas de forma gradual, o que desafia o oficial de triagem. Em geral, a pessoa exposta a uma quantidade letal de cianeto morre em 5 to 10 minutes da exposição.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Imediato — inconsciência/convulsões, apneia, envolvimento grave de via aérea, gastrointestinal ou da musculatura esquelética.

Se a circulação ainda estiver íntegra, os antídotos devolvem o paciente a um estado razoavelmente funcional em pouco tempo.

Tardio — envolvimento respiratório significativo, mas sem risco imediato de vida, ou efeitos sistêmicos, com alteração do estado mental. Mínimo — pacientes que andam e falam.

Vítimas expostas ao vapor de cianeto que sobreviveram 15 minutes podem ser classificadas como mínimas ou tardias.dose/fármaco conforme a fonte ↗

A contaminação de lesões convencionais por cianeto pode causar depressão respiratória e reduzir a capacidade do sangue de transportar oxigênio. É preciso usar o antídoto do cianeto com urgência. A oxigenoterapia combinada com ressuscitação com pressão positiva pode ser necessária mais cedo se houver hemorragia importante pela lesão convencional. Opiáceos e outros fármacos que reduzem o drive respiratório devem ser usados com extrema cautela.

Lembretes de ABC

Avalie rapidamente a permeabilidade da via aérea e garanta respiração e pulso adequados (registre a oximetria, se possível). Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical e prancha rígida quando possível. Considere acesso intraósseo (com perfurador) para administração rápida do antídoto.

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida — Adulto
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Via de exposição

O meio primário de toxicidade do agente cianeto é a inalação e o contato com pele/olhos.

• Os sinais clínicos após inalação significativa de vapor começam em segundos a minutos.
• O agente líquido, prontamente absorvido pela pele (especialmente em crianças pequenas e gestantes), pode produzir sintomas imediatamente ou com atraso de até uma hora.
• A ingestão pode ocorrer por contaminação terrorista do abastecimento de água ou alimentos, ou pelo hábito da criança pequena de levar a mão à boca.
• Link — Manejo pré-hospitalar: tratamento da ingestão de cianeto

Sinais e sintomas clínicos

O cianeto de hidrogênio age como asfixiante celular: ligando-se à citocromo-oxidase mitocondrial, impede a utilização do oxigênio no metabolismo celular. SNC e miocárdio são particularmente sensíveis.

Crianças expostas ao mesmo nível que adultos geralmente recebem doses maiores, pela maior relação superfície pulmonar:peso e volume-minuto:peso.

• SNC — os sinais e sintomas iniciais, sobretudo nas exposições de dose menor, são inespecíficos e incluem agitação, tontura, náusea e vômito, cefaleia e fraqueza. A progressão (conforme o nível de exposição) pode incluir letargia crescente, tetania, convulsões e perda de consciência. Crianças pequenas, sobretudo abaixo de quatro anos, são mais propensas a desenvolver crises convulsivas secundárias à hipóxia ou a outra agressão ao SNC.
• Cardiovascular — pode haver arritmias nos casos de intoxicação grave. Bradicardia e hipotensão seguidas de morte podem ocorrer. Hipertensão e taquicardia transitórias podem ser achados precoces.
• Respiratório — os achados iniciais podem incluir falta de ar, aperto no peito e aumento da frequência respiratória. Com a progressão da intoxicação, a respiração fica lenta e ofegante. Pode ou não haver cianose central. Pode haver edema pulmonar.
• Metabólico — a acidose ocorre por aumento da respiração anaeróbia.
• Dérmico — pode haver absorção sistêmica. Temperatura ambiente alta e umidade relativa aumentam a absorção. A criança é mais vulnerável à absorção desses tóxicos pela pele, porque a pele é mais fina, tem mais água e a relação superfície/peso é maior que a do adulto. A gestante também tem absorção cutânea aumentada, pela maior vascularização e vasodilatação da gravidez.
• Ocular — o contato direto com cianeto líquido pode causar irritação e edema ocular.

Diagnóstico diferencial

• Em eventos com múltiplas vítimas, tanto o cianeto quanto os agentes neurotóxicos podem se apresentar com perda súbita de consciência seguida de convulsões e apneia. Os agentes neurotóxicos tipicamente cursam com miose, secreção oral e nasal abundante e fasciculações musculares. No cianeto as pupilas são normais ou dilatadas, há poucas secreções e há contrações musculares.
• A cor de pele vermelho-cereja, quando presente, sugere toxicidade por cianeto
• Seria preciso alto índice de suspeição para pensar em cianeto como causa em alguém que se apresenta com perda de consciência seguida de convulsões e apneia, porque essa sequência é comum a várias causas.

Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas/geriátricas

• Crianças expostas ao mesmo nível que adultos geralmente recebem doses maiores, pela maior relação superfície pulmonar:peso e volume-minuto:peso.
• Crianças pequenas, sobretudo abaixo de quatro anos, são mais propensas a desenvolver crises convulsivas secundárias à hipóxia ou a outra agressão ao SNC.
• A criança é mais vulnerável à absorção desses tóxicos pela pele, porque a pele é mais fina, tem mais água e a relação superfície/peso é maior que a do adulto.
• Em estudos com animais, documentou-se que o sodium thiosulfate não atravessa a placenta quando usado para tratar a toxicidade por cianeto, mas o tratamento da mãe reduziu os níveis de cianeto no feto.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Tratamento

A vítima exposta ao hydrogen cyanide precisa de cuidado de suporte (incluindo administração de oxigênio a 100 %) e administração rápida dos antídotos específicos. Os antídotos específicos do cianeto e o tratamento de suporte podem ter de ser iniciados antes da descontaminação.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Dose e sequência dos antídotos:

Quando possível, o tratamento com antídotos do cianeto deve ser dado sob supervisão médica à vítima inconsciente com intoxicação por cianeto conhecida ou fortemente suspeitada. O SODIUM NITRITE pode colocar o feto de uma gestante em risco sério. Além disso, lactentes e crianças pequenas, pessoas com doença respiratória ativa ou reserva pulmonar diminuída e pessoas com doença cardiovascular, sobretudo idosas ou frágeis, são mais vulneráveis ao aumento dos níveis de meta-hemoglobina (especialmente se houver exposição associada a monóxido de carbono). Se houver preocupação de que o paciente não esteja oxigenando bem, como na exposição a fumaça, considere ir direto ao hydroxocobalamin ou ao sodium thiosulfate.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Portanto, o tratamento inicial com hydroxocobalamin é recomendado em vez de sodium nitrite em gestantes, lactentes e crianças pequenas (especialmente com comorbidades como inalação de fumaça). Uma agulha intraóssea pode ser colocada nas zonas quente/morna usando EPI de nível A, para facilitar o tratamento.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Antídotos do cianeto — Nithiodote (Sodium Nitrite e Sodium Thiosulfate para infusão IV)dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Assim que houver acesso IV no paciente sintomático, suspenda as pérolas e inicie sodium nitrite IV (o quanto antes).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose adulta usual é 10 ml de uma solução a 3 % (300 mg).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose pediátrica é 0.12 to 0.33 ml/kg.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Deve ser infundido em não menos que 5 minutes (5 minutos) (monitorar a PA com frequência).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se surgir hipotensão, reduza a velocidade da infusão e considere cristaloides e vasopressores.
• No paciente que melhora inicialmente com a terapia com nitrito, mas depois apresenta sinais ou sintomas de hipóxia/cianose, a meta-hemoglobinemia deve entrar no diagnóstico diferencial, junto com a persistência da toxicidade por cianeto. Veja o tratamento com methylene blue no Manejo Hospitalar .dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Siga imediatamente com sodium thiosulfate IV . (12.5 grams infundidos ao longo de 10 - 20 minutes).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose adulta é 50 ml de uma solução a 25 %.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose pediátrica é 1.65 mL/kg de solução a 25 %.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Repita metade da dose inicial em 30 minutes se a resposta clínica for inadequada, ou em 2 hours (2 horas) como profilaxia.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Hydroxocobalamindose/fármaco conforme a fonte ↗
• Recomenda-se dose de 70 mg/kg (não exceder 5 grams inicialmente) administrada em 15 minutes. Esta dose pode ser dada em bolus IV em parada cardíaca induzida por cianeto. (Adulto † Pediátrico ‡ Gravidez §)dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Conforme a gravidade do envenenamento e a resposta clínica, uma segunda dose de 70 mg/kg (não exceder 5 g) pode ser administrada por infusão IV, para dose total de 10 g. A velocidade de infusão da segunda dose pode variar de 15 minutes (pacientes in extremis) a duas horas, conforme clinicamente indicado.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Muitos pacientes com envenenamento por cianeto estarão hipotensos; porém, elevações da pressão arterial também foram observadas em vítimas conhecidas ou suspeitas. Elevações (≥180 mmHg sistólica ou ≥110 mmHg diastólica) foram observadas em aproximadamente 18% de indivíduos saudáveis (não expostos a cianeto) recebendo hydroxocobalamin 5 g e em 28% dos que receberam 10 g. As elevações surgiram logo após o início das infusões; o aumento máximo foi observado perto do fim da infusão. Foram geralmente transitórias, retornando ao basal em 4 hours (4 horas) da dose.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Embora seja um fármaco seguro, estudos animais e relatos humanos anedóticos demonstraram benefício terapêutico adicional limitado ou nulo ao administrar sodium thiosulfate além do tratamento com hydroxocobalamin.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Incompatibilidade física (formação de partículas) e química foi observada na mistura de hydroxocobalamin em solução com fármacos selecionados de uso frequente em reanimação. Hydroxocobalamin é quimicamente incompatível com sodium thiosulfate e sodium nitrite — esses e outros fármacos não devem ser administrados simultaneamente pela mesma linha IV. Se não houver segunda linha, lave completamente a linha única antes de administrar sodium thiosulfate ou sodium nitrite.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exposição por ingestão

Não induza êmese. Se a vítima está sintomática, institua imediatamente o suporte de vida de emergência, incluindo o kit de antídoto de cianeto. Se a vítima está alerta, assintomática, com reflexo de vômito presente, e ainda não foi feito, dê activated charcoal (carvão ativado) o quanto antes. Como a absorção do cianeto no intestino é rápida, a utilidade do carvão depende da rapidez da administração após a ingestão.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Administre suspensão de activated charcoal a 1 gm/kg (dose adulta usual 60-90 g; criança 25-50 g). Uma lata de refrigerante com canudo pode ajudar a oferecer o carvão a uma criança.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Vômito tóxico ou lavados gástricos devem ser isolados (por exemplo, conectando a sonda de lavagem a aspiração de parede isolada ou outro recipiente fechado).
• Pela potencial toxicidade do vômito/aspiração, recomenda-se consultar o médico emergencista antes de administrar o carvão (se possível).

† Aprovado pela FDA para esta indicação

‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label

* Risco fetal não pode ser excluído — ver DailyMed para detalhes

§ Categoria C — ver DailyMed para detalhes

Remoção das vítimas

Se as vítimas conseguem andar, conduza-as para fora das zonas quente/morna até a zona de descontaminação. Vítimas que não conseguem andar podem ser removidas em pranchas ou macas; se não houver, carregue ou arraste com cuidado até a segurança. Havendo grande número de vítimas, e se os recursos permitirem, estabeleça corredores de descontaminação separados para quem anda e quem não anda.

Considere o manejo apropriado de crianças contaminadas quimicamente, como medidas para reduzir a ansiedade de separação quando a criança é separada de um dos pais ou outro adulto.

• Link para a seção de Manejo dos Falecidos

Zona de descontaminação

Pacientes expostos apenas ao gás cianeto de hidrogênio, sem irritação ocular, só precisam remover a roupa externa e lavar o cabelo. Os demais exigem a descontaminação descrita abaixo. A descontaminação rápida é crítica para evitar mais absorção e a exposição de outros.

Zona de descontaminação

Proteção do socorrista

O pessoal deve continuar usando o mesmo nível de proteção exigido nas zonas quente/morna.

Link para Zonas quente/morna — Proteção do socorrista

Se os níveis de exposição forem considerados seguros, a descontaminação pode ser feita com nível de proteção inferior. Porém, não tente reanimação sem barreira.

Lembretes de ABC

A rapidez é crítica. Se a vítima está sintomática, institua imediatamente o suporte de vida de emergência, incluindo o antídoto específico de cianeto (acessos IO podem ser inseridos com furadeira para viabilizar a administração IV aguda) e oxigênio a 100%. O tratamento deve ser simultâneo à descontaminação. Garanta via aérea pérvia. Mantenha circulação adequada. Estabilize a coluna cervical com colar descontaminável e prancha se houver suspeita de trauma. Assista a ventilação com bolsa-válvula-máscara com canister ou filtro, se necessário. Pressão direta para controlar sangramento importante, se presente.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida — Adulto
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Antídotos

Administre os antídotos, se ainda não foram administrados. Se possível, use um sistema para rastrear os antídotos administrados. Link para o Tratamento com Antídotos nas zonas quente/morna.

Descontaminação básica

Considerações de montagem

• Use instruções afixadas, ilustradas e escritas, para que a vítima se descontamine sozinha quando puder, com sinalização multilíngue adequada ao local.
• Ensaque em saco duplo a roupa contaminada (coloque aparelho auditivo e objetos de valor em saco pequeno). Ponha o saco no recipiente ao lado dos chuveiros.
• A vítima que tiver condições pode participar da própria descontaminação.
• Criança e idoso têm risco maior de hipotermia — ofereça chuveiro morno e cobertores.
• A privacidade deve ser considerada, quando possível.
• O sistema de descontaminação deve servir a crianças de todas as idades, à criança desacompanhada, à criança não deambulante e à criança com necessidades especiais, e permitir que as famílias fiquem juntas .
• Use instruções passo a passo e amigáveis para a criança, explicando à criança e aos pais o que precisam fazer, por quê e o que esperar.
• Leve em conta que o lactente molhado fica escorregadio e vai precisar de um meio de atravessar a descontaminação — baldes plásticos, cadeirinhas, macas.
• Defina uma área de espera e destaque pessoal para apoiar e supervisionar as crianças.
• Proporção de pessoal recomendada para crianças desacompanhadas, por faixa etária: 1 adulto para 4 lactentes
• 1 adulto para 10 crianças em idade pré-escolar
• 1 adulto para 20 crianças em idade escolar

Instruções de lavagem

• Se a descontaminação for demorar bastante, faça a vítima enxaguar com água a pele exposta e tirar a roupa (kits de roupa descartável devem estar disponíveis).
• Retire toda a roupa (ao menos até as peças íntimas) e coloque-a em saco de polietileno resistente de 6-mil, identificado (retirar a roupa, ao menos até a roupa íntima, reduz a contaminação da vítima em 85 %).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Na exposição a agente líquido, se a roupa foi exposta à contaminação é preciso cuidado extremo ao despir para não transferir o agente químico para a pele — qualquer peça que teria de passar pela cabeça deve ser cortada, não puxada por cima da cabeça .
• Cubra toda ferida aberta com filme plástico antes da descontaminação da cabeça aos pés (atenção especial às feridas abertas, porque o cianeto é prontamente absorvido pela pele escoriada).
• Lave a pele exposta e o cabelo com água limpa por 2 to 3 minutes e depois lave duas vezes com sabão neutro. Enxágue bem com água. Cuidado para não romper a pele do paciente durante a descontaminação.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Cuidado — muita gente toma banho como toma em casa, em vez de fazer uma descontaminação rápida do corpo. Esfregar com força demais agrava a lesão da pele e das feridas abertas.
• Irrigue o olho exposto ou irritado com água limpa ou soro por 5 minutes. Mantenha a irrigação ocular durante o restante do cuidado básico ou o transporte. Retire a lente de contato se sair com facilidade, sem trauma adicional ao olho.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Usar água em grande quantidade, por si só, é muito eficaz (limite a pressão em lactentes).
• Se a água for limitada e não houver chuveiros, uma alternativa de descontaminação é usar pós absorventes, como farinha, talco ou Fuller's earth (terra de Fuller) (solução de sodium hypochlorite 0.5% é contraindicada).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Sodium hypochlorite não é recomendado em lactentes e crianças pequenas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A certificação da descontaminação se dá por qualquer um destes meios: passagem pela instalação de descontaminação; kit detector de agente químico M256A1 (líquido e vapor); detectores M18A2 e M90 (vapor)
• Se ainda houver contaminação, repita o procedimento de banho.

Descontaminação do socorrista:

• Comece lavando o EPI do socorrista com solução de água e sabão e escova macia. Sempre no sentido de cima para baixo (da cabeça aos pés). Não deixe de alcançar todas as áreas, principalmente as dobras da roupa. Lave e enxágue (com água fria ou morna) até remover completamente o contaminante.
• Retire o EPI enrolando para baixo (da cabeça aos pés) e evite puxá-lo por cima da cabeça. Retire o SCBA depois dos demais EPIs.
• Coloque todo o EPI em sacos de polietileno resistentes de 6-mil, identificados.

Descontaminação de lactentes e crianças

• Vídeo: Descontaminação de Lactentes e Crianças (HHS/AHRQ, Children's Hospital Boston) ( Assistir ao vídeo ) O material Decontamination of Children (HHS/AHRQ) demonstra a descontaminação passo a passo em tempo real e treina o profissional nas particularidades do atendimento a lactentes e crianças, que exigem atenção especial na descontaminação.

Manejo de feridas

• Link para Manejo de Feridas

Referências

• Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 2nd edition, September, 1995
• Braue EH, Boardman CH. Decontamination of Chemical Casualties
• Jagminas L. CBRNE - Chemical Decontamination (eMedicine)

Zona de apoio

Certifique-se de que as vítimas foram descontaminadas adequadamente (ver Zona de Descontaminação acima). Vítimas descontaminadas, ou expostas apenas a vapor, em geral não representam risco sério de contaminação secundária — nesses casos o pessoal da zona de apoio não precisa de equipamento de proteção especializado.

Zona de apoio

Re-triagem

Após a descontaminação, reavalie o paciente, anotando mudanças de categoria (se houver), a necessidade ou modificação da terapia de suporte e o início ou a continuação dos antídotos específicos de cianeto (ver Lembretes de ABC / Tratamento Avançado).

Lembretes de ABC

Avalie rapidamente a perviedade da via aérea. Com suspeita de trauma, imobilização cervical manual, colar e prancha quando possível. Garanta respiração e pulso adequados. Documente a saturação de oxigênio. Administre oxigênio suplementar a 100 % e estabeleça acesso intravenoso, se necessário. Coloque em monitor cardíaco.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Link para Avaliação Primária e Secundária

Pacientes que recuperam a consciência rapidamente e não têm outros sinais ou sintomas podem não precisar de antídoto.

Se o paciente está sintomático, institua imediatamente o suporte de vida de emergência, incluindo os antídotos específicos de cianeto.

Tratamento avançado

Em comprometimento respiratório, garanta via aérea e respiração por intubação endotraqueal ou máscara laríngea (LMA) (use bolsa-válvula-máscara (BVM) se não garantir a via aérea).

Pacientes em choque ou com convulsões: protocolos de suporte avançado de vida (ALS). Esses pacientes, ou os com arritmias, podem estar seriamente acidóticos — considere administrar, sob supervisão médica, 1 mEq/kg intravenoso de sodium bicarbonate (bicarbonato de sódio).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Link para Suporte Básico e Avançado de Vida

Antídotos

Se clinicamente indicado, inicie a administração dos antídotos específicos de cianeto.

Administre os antídotos intravenosos de cianeto assim que o acesso IV estiver estabelecido.

Link para o tratamento com antídotos nas zonas quente/morna

Transferência para unidade de saúde

Somente pacientes descontaminados, ou que não precisam de descontaminação, devem ser transportados. "Sacos de corpo" não são recomendados.

Se uma solução com cianeto foi ingerida, prepare a ambulância para a possibilidade de vômito tóxico: tenha à mão toalhas e sacos plásticos abertos para limpar e isolar o vômito rapidamente.

Pacientes com exposição inalatória apenas breve e sintomas leves ou transitórios podem ser liberados da cena após registro de nome, endereço e telefone. Devem ser orientados a procurar atendimento imediatamente se os sintomas surgirem ou voltarem (ver a folha de informação ao paciente).

Os PDFs são da fonte original, em inglês.