Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Hydrogen Cyanide - Emergency Department/Hospital Management ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-30. Em caso de dúvida, vale o original.

Cianeto de hidrogênio — manejo no pronto-socorro/hospital

• Panorama do manejo agudo
• Zonas quente/morna
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Triagem
• Vítimas em massa
• Química
• Específica do agente
• Lembretes de ABC
• Via de exposição
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas
• Tratamento nas zonas quente/morna
• Remoção das vítimas
• Zona de descontaminação
• Proteção do socorrista
• Lembretes de ABC
• Antídotos
• Descontaminação básica
• Área de tratamento — re-triagem
• Tratamento avançado
• Antídotos específicos do agente
• Suporte específico do agente
• Exames laboratoriais
• Destino e acompanhamento

Panorama do manejo agudo

Identificação do agente

• O cianeto de hidrogênio tem odor característico de amêndoa amarga, mas algumas pessoas não conseguem detectá-lo — o odor pode não avisar adequadamente de concentrações perigosas. É detectável a 2-10 ppm (OSHA PEL = 10 ppm), mas não dá aviso adequado de concentrações perigosas. A percepção do odor é traço genético (20 % a 40 % da população geral não detecta o cianeto de hidrogênio).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O cianeto de hidrogênio é altamente tóxico por todas as vias de exposição. A quantidade, a duração e a via de exposição influenciam o tempo de início e a gravidade do quadro.
• O início dos sintomas tipicamente é de segundos após a inalação de doses mais altas do gás, com instalação abrupta de efeitos profundos no SNC, cardiovasculares e respiratórios, levando à morte em minutos. Em exposições de dose menor, os sinais e sintomas podem demorar mais a aparecer.
• O agente líquido, prontamente absorvido pela pele (especialmente em crianças pequenas e gestantes), pode produzir sintomas imediatamente ou com atraso de até uma hora.
• Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do cianeto
• Dispositivos — kit detector de agente químico M256A1 (líquido e vapor), kit detector C2 (líquido e vapor), detectores M18A3 e M90 (vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), M272 para teste de água, Hazmat Smart Strips (qualitativo)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

• Pessoas com roupa ou pele contaminadas por soluções com cianeto podem contaminar secundariamente o pessoal de resposta por contato direto ou pelo vapor liberado.
• EPI obrigatório; o nível B-C costuma ser adequado, conforme a temperatura ambiente e a distância do hospital até as zonas quente/morna (acione a equipe HAZMAT se for preciso nível A).
• Link para EPI, seção de segurança do socorrista no manejo hospitalar
• Link para a seção de referência de EPI em eventos agudos

Triagem específica do agente cianeto

Concentrações altas de gás cianeto podem causar morte em minutos; concentrações baixas, porém, podem produzir sintomas de forma gradual, o que desafia o oficial de triagem. Em geral, a pessoa exposta a uma quantidade letal de cianeto morre em 5 to 10 minutes da exposição.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Imediato — inconsciência/convulsões, apneia, envolvimento grave de via aérea, gastrointestinal ou da musculatura esquelética.

Se a circulação ainda estiver íntegra, os antídotos devolvem o paciente a um estado razoavelmente funcional em pouco tempo.

Tardio — envolvimento respiratório significativo, mas sem risco imediato de vida, ou efeitos sistêmicos, como letargia e alteração do estado mental. Mínimo — pacientes que andam e falam.

Vítimas expostas ao vapor de cianeto que sobreviveram 15 minutes podem ser classificadas como mínimas ou tardias.dose/fármaco conforme a fonte ↗

A contaminação de lesões convencionais por cianeto pode causar depressão respiratória e reduzir a capacidade do sangue de transportar oxigênio. É preciso usar o antídoto do cianeto com urgência. A oxigenoterapia combinada com ressuscitação com pressão positiva pode ser necessária mais cedo se houver hemorragia importante pela lesão convencional. Opiáceos e outros fármacos que reduzem o drive respiratório devem ser usados com extrema cautela.

Pacientes que ingeriram soluções de hydrogen cyanide ou que tiveram contato direto com pele ou olhos devem ser observados no pronto-socorro por pelo menos 4 to 6 hours.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Descontaminação

• Pacientes expostos apenas ao gás hydrogen cyanide precisam só retirar a roupa externa e lavar o cabelo. Os demais precisarão de descontaminação completa.
• Link para a seção de manejo hospitalar

Via de exposição

O meio de toxicidade do agente cianeto é a inalação e o contato com pele/olhos.

• Os sinais clínicos de intoxicação após inalação significativa de vapor começam em segundos a minutos da exposição.
• O agente líquido, prontamente absorvido pela pele (especialmente em crianças pequenas e gestantes), pode produzir sintomas imediatos ou com atraso de até uma hora.
• A ingestão pode ocorrer por contaminação terrorista de água/alimentos ou pelo comportamento mão-boca de crianças pequenas.
• Link — manejo hospitalar — tratamento da ingestão de cianeto

Sinais e sintomas clínicos

• Os sinais do SNC são típicos de hipóxia progressiva: cefaleia, ansiedade, agitação, confusão, letargia, convulsões e coma.
• Cardiovascular — bradicardia e hipertensão iniciais, seguidas de hipotensão e taquicardia; o evento terminal é consistentemente bradicardia com hipotensão.
• Respiratório — os achados iniciais podem incluir aumento da frequência respiratória, falta de ar e aperto no peito. Com a progressão da intoxicação, a respiração fica lenta e ofegante. Pode ou não haver cianose central. Pode haver edema pulmonar.
• TGI — após ingestão pode haver dor abdominal, náusea e vômito.
• Pele — cor vermelho-cereja pode estar presente pela maior saturação venosa de oxi-hemoglobina; o cianeto não causa cianose diretamente — se presente, é secundária ao choque.
• Ocular — o contato direto com cianeto líquido pode causar irritação e edema ocular.
• Crianças e gestantes são muito mais vulneráveis que adultos à toxicidade do agente cianeto.
• Link para Síndromes Tóxicas
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• Em eventos com múltiplas vítimas, tanto o cianeto quanto os agentes neurotóxicos podem se apresentar com perda súbita de consciência seguida de convulsões e apneia. Os agentes neurotóxicos tipicamente cursam com miose, secreção oral e nasal abundante e fasciculações musculares. No cianeto as pupilas são normais ou dilatadas, há poucas secreções e há contrações musculares.
• Pele vermelho-cereja sugere toxicidade por cianeto.
• Seria preciso alto índice de suspeição para pensar em cianeto como causa em alguém que se apresenta com perda de consciência seguida de convulsões e apneia, porque essa sequência é comum a várias causas. Em um evento com múltiplas vítimas, porém, só três agentes podem ser dispersos por aerossol ou gás e fazer um grupo de pessoas cair, perder a consciência e convulsionar ao mesmo tempo: agentes neurotóxicos, cianeto e, possivelmente, sulfeto de hidrogênio.
• Link para o CHEMM-IST

Tratamento

Vítimas expostas ao cianeto de hidrogênio exigem suporte (incluindo oxigênio a 100%) e administração rápida dos antídotos específicos. Documente a saturação de oxigênio antes do tratamento, se possível.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Antídotos e suporte podem ter de começar antes da descontaminação.
• Link para os antídotos específicos na seção hospitalar
• Link para o suporte na seção hospitalar
• Link para a seção de referência: Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida do adulto e pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico

Zonas quente/morna

Se pacientes contaminados chegarem ao pronto-socorro, devem ser descontaminados antes de entrar na unidade. A descontaminação só pode ocorrer dentro do hospital se houver instalação de descontaminação com pressão de ar negativa e ralos de piso para conter a contaminação.

Estabeleça as zonas quente/morna — incluindo triagem das zonas, descontaminação e locais de re-triagem.

Os socorristas devem estar treinados e adequadamente paramentados antes de entrar nas zonas quente/morna. Se o equipamento adequado não estiver disponível, ou se os socorristas não tiverem treinamento para usá-lo, peça apoio conforme os guias operacionais locais de emergência (EOG). Esse apoio pode vir das equipes HAZMAT locais, de parceiros em auxílio mútuo, do sistema metropolitano de resposta mais próximo (MMRS) e do U. S. Soldier and Biological Chemical Command (SBCCOM) — Edgewood Research Development and Engineering Center. O SBCCOM pode ser contatado (das 7:00 AM às 4:30 PM EST pelo 410-671-4411 e das 4:30PM às 7:00AM EST pelo 410-278-5201), pedindo pelo oficial de serviço.

Zonas quente/morna

Identificação do agente

• O cianeto de hidrogênio tem odor característico de amêndoa amarga, mas algumas pessoas não conseguem detectá-lo — o odor pode não avisar adequadamente de concentrações perigosas. É detectável a 2-10 ppm (OSHA PEL = 10 ppm), mas não dá aviso adequado de concentrações perigosas. A percepção do odor é traço genético (20 % a 40 % da população geral não detecta o cianeto de hidrogênio).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O cianeto de hidrogênio é altamente tóxico por todas as vias. Quantidade, duração e via influenciam o início e a gravidade.
• O início dos sintomas tipicamente é de segundos após a inalação do gás, com efeitos profundos no SNC, cardiovasculares e respiratórios, e morte em minutos.
• O agente líquido, prontamente absorvido pela pele (especialmente em crianças pequenas e gestantes), pode produzir sintomas imediatos ou com atraso de até uma hora.
• Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do cianeto
• Dispositivos — kit detector de agente químico M256A1 (líquido e vapor), kit detector C2 (líquido e vapor), detectores M18A3 e M90 (vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), M272 para teste de água, Hazmat Smart Strips (qualitativo)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

O cianeto de hidrogênio é veneno sistêmico altamente tóxico, bem absorvido por inalação e pela pele. Vítimas expostas apenas ao gás não representam risco de contaminação secundária, mas não tente reanimação sem barreira. Vítimas com roupa ou pele contaminadas com líquido ou solução podem contaminar secundariamente por contato direto ou vapor. Evite contato dérmico com vítimas contaminadas ou com o conteúdo gástrico de quem possa ter ingerido materiais com cianeto.

Proteção respiratória: SCBA de pressão positiva nas situações com níveis potencialmente inseguros de cianeto de hidrogênio.

Proteção da pele: vestimenta de proteção química — vapor e líquido são absorvidos pela pele produzindo toxicidade sistêmica.

EPI obrigatório; o nível B-C costuma ser adequado, conforme a temperatura ambiente e a distância do hospital até as zonas quente/morna (acione a equipe HAZMAT se for preciso nível A).

• Nível A — proteção máxima: SCBA com traje totalmente encapsulado estanque a vapor, luvas e botas acopladas (cilindros de 1/2 hour a 1 hour — meia a uma hora).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível B — SCBA com menor proteção de pele: trajes resistentes a respingos de líquidos, não a gás ou vapor; um soldado jovem aguenta cerca de 2 hours (2 horas) num dia quente com mangueira de ar externa.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível C — como o B, trocando o SCBA por respirador purificador de ar.
• Nível D — sem risco respiratório nem risco maior de pele: pijama cirúrgico, óculos de segurança, propés e possivelmente protetor facial.

Link para a seção de referência de EPI em eventos agudos

Triagem

A triagem de vítimas químicas baseia-se na viabilidade de andar, no estado respiratório, na idade e em lesões convencionais adicionais. O oficial de triagem precisa conhecer o curso natural de uma dada lesão, os recursos médicos imediatamente disponíveis, o fluxo atual e provável de vítimas e a capacidade de evacuação médica. Os princípios gerais de triagem para exposições químicas (com os focos de triagem específicos do cianeto) são apresentados na seção de manejo.

Padrões de triagem de vítimas em massa

• SALT Mass Casualty Triage — recomendação do governo dos EUA
• Algoritmo START de triagem de adultos
• Algoritmo JumpSTART de triagem pediátrica

Princípios gerais de triagem para exposições químicas

• Confira o cartão/etiqueta de triagem quanto a tratamento ou triagem anteriores.
• Procure sinais de trauma associado ou de lesão por explosão.
• Observe sudorese, respiração laboriosa, tosse/vômito e secreções.
• A vítima grave é triada como imediata quando precisa de ventilação assistida.
• Em lesão por explosão ou outro trauma em que haja dúvida sobre exposição química, a vítima deve ser classificada como imediata na maioria dos casos. A vítima de explosão apresenta efeitos tardios, como SDRA, entre outros.
• Vítima leve/moderada: autoajuda ou ajuda mútua, triagem como tardia ou mínima, e a liberação depende de acompanhamento e orientações rigorosos.
• Havendo exposição química que possa causar sinais e sintomas tardios porém graves, a supertriagem é considerada adequada, encaminhando a vítima a serviços capazes de observar e manejar sintomas de início tardio.
• Nos eventos com múltiplas vítimas, a categoria expectante reúne quem sofreu parada cardíaca, parada respiratória ou convulsões contínuas de imediato. Não se devem gastar recursos com essas vítimas quando há grande número de pessoas precisando de cuidado e transporte com recursos escassos.
• Dentro de uma mesma categoria, priorize a criança e a gestante em relação ao adulto não gestante.

Triagem específica do agente cianeto

Concentrações altas de gás cianeto podem causar morte em minutos; concentrações baixas, porém, podem produzir sintomas de forma gradual, o que desafia o oficial de triagem. Em geral, a pessoa exposta a uma quantidade letal de cianeto morre em 5 to 10 minutes da exposição.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Imediato — inconsciência/convulsões, apneia, envolvimento grave de via aérea, gastrointestinal ou da musculatura esquelética.

Se a circulação ainda estiver íntegra, os antídotos devolvem o paciente a um estado razoavelmente funcional em pouco tempo.

Tardio — envolvimento respiratório significativo, mas sem risco imediato de vida, ou efeitos sistêmicos, como letargia e alteração do estado mental. Mínimo — pacientes que andam e falam.

Vítimas expostas ao vapor de cianeto que sobreviveram 15 minutes podem ser classificadas como mínimas ou tardias.dose/fármaco conforme a fonte ↗

A contaminação de lesões convencionais por cianeto pode causar depressão respiratória e reduzir a capacidade do sangue de transportar oxigênio. É preciso usar o antídoto do cianeto com urgência. A oxigenoterapia combinada com ressuscitação com pressão positiva pode ser necessária mais cedo se houver hemorragia importante pela lesão convencional. Opiáceos e outros fármacos que reduzem o drive respiratório devem ser usados com extrema cautela.

Pacientes que ingeriram soluções de hydrogen cyanide ou que tiveram contato direto com pele ou olhos devem ser observados no pronto-socorro por pelo menos 4 to 6 hours.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Lembretes de ABC

Avalie rapidamente a permeabilidade da via aérea e garanta respiração e pulso adequados. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical e prancha rígida quando possível. Considere acesso intraósseo (com perfurador) para administração rápida do antídoto.

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Via de exposição

O meio de toxicidade do agente cianeto é a inalação e o contato com pele/olhos.

• Os sinais clínicos após inalação significativa de vapor começam em segundos a minutos.
• O agente líquido, prontamente absorvido pela pele (especialmente em crianças pequenas e gestantes), pode produzir sintomas imediatos ou com atraso de até uma hora.
• A ingestão pode ocorrer por contaminação terrorista de água/alimentos ou pelo comportamento mão-boca de crianças pequenas.
• Link — manejo hospitalar — tratamento da ingestão de cianeto

Sinais e sintomas clínicos

O cianeto de hidrogênio age como asfixiante celular: ligando-se à citocromo-oxidase mitocondrial, impede a utilização do oxigênio no metabolismo celular. SNC e miocárdio são particularmente sensíveis.

Crianças expostas ao mesmo nível que adultos geralmente recebem doses maiores, pela maior relação superfície pulmonar:peso e volume-minuto:peso.

• SNC — sinais iniciais, especialmente em doses menores, são inespecíficos: excitação, tontura, náusea e vômito, cefaleia e fraqueza; a progressão pode incluir letargia crescente, tetania, convulsões e perda de consciência; crianças abaixo de quatro anos são mais propensas a convulsões secundárias à hipóxia ou outro insulto ao SNC.
• Cardiovascular — bradicardia e hipertensão iniciais, seguidas de hipotensão e taquicardia; o evento terminal é consistentemente bradicardia com hipotensão.
• Respiratório — os achados iniciais podem incluir aumento da frequência respiratória, falta de ar e aperto no peito. Com a progressão da intoxicação, a respiração fica lenta e ofegante. Pode ou não haver cianose central. Pode haver edema pulmonar.
• Metabólico — acidose secundária ao aumento da respiração anaeróbia.
• Dérmico — pode ocorrer absorção sistêmica. Temperatura ambiente alta e umidade relativa alta resultam em maior absorção. Cor de pele vermelho-cereja pode estar presente como resultado do aumento da saturação de oxigênio da hemoglobina venosa. O cianeto não causa cianose diretamente. Se estiver presente, é secundária ao choque. Crianças são mais vulneráveis à absorção desses tóxicos pela pele porque a pele delas é mais fina, contém mais umidade e elas têm maior relação entre superfície corporal e peso do que os adultos. Gestantes também terão maior absorção pela pele, por causa do aumento da vascularização e da vasodilatação associados à gravidez.
• Ocular — o contato direto com cianeto líquido pode causar irritação e edema ocular.
• TGI — após ingestão pode haver dor abdominal, náusea e vômito.
• Link para Síndromes Tóxicas
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• Em eventos com múltiplas vítimas, tanto o cianeto quanto os agentes neurotóxicos podem se apresentar com perda súbita de consciência seguida de convulsões e apneia. Os agentes neurotóxicos tipicamente cursam com miose, secreção oral e nasal abundante e fasciculações musculares. No cianeto as pupilas são normais ou dilatadas, há poucas secreções e há contrações musculares.
• Pele vermelho-cereja sugere toxicidade por cianeto.
• Seria preciso alto índice de suspeição para pensar em cianeto como causa em alguém que se apresenta com perda de consciência seguida de convulsões e apneia, porque essa sequência é comum a várias causas. Em um evento com múltiplas vítimas, porém, só três agentes podem ser dispersos por aerossol ou gás e fazer um grupo de pessoas cair, perder a consciência e convulsionar ao mesmo tempo: agentes neurotóxicos, cianeto e, possivelmente, sulfeto de hidrogênio.
• Link para o CHEMM-IST

Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas/geriátricas

• Crianças expostas ao mesmo nível que adultos geralmente recebem doses maiores, pela maior relação superfície pulmonar:peso e volume-minuto:peso.
• Crianças pequenas, sobretudo abaixo de quatro anos, são mais propensas a desenvolver crises convulsivas secundárias à hipóxia ou a outra agressão ao SNC.
• A criança é mais vulnerável à absorção desses tóxicos pela pele, porque a pele é mais fina, tem mais água e a relação superfície/peso é maior que a do adulto.
• Em estudos com animais, documentou-se que o sodium thiosulfate não atravessa a placenta quando usado para tratar a toxicidade por cianeto, mas o tratamento da mãe reduziu os níveis de cianeto no feto.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Tratamento nas zonas quente/morna

A vítima exposta ao hydrogen cyanide precisa de cuidado de suporte (incluindo administração de oxigênio a 100 %) e administração rápida dos antídotos específicos. Os antídotos específicos do cianeto e o tratamento de suporte podem ter de ser iniciados antes da descontaminação.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Dose e sequência dos antídotos:

Quando possível, o tratamento com antídotos do cianeto deve ser dado sob supervisão médica à vítima inconsciente com intoxicação por cianeto conhecida ou fortemente suspeitada. O SODIUM NITRITE pode colocar o feto de uma gestante em risco sério. Além disso, lactentes e crianças pequenas, pessoas com doença respiratória ativa ou reserva pulmonar diminuída e pessoas com doença cardiovascular, sobretudo idosas ou frágeis, são mais vulneráveis ao aumento dos níveis de meta-hemoglobina (especialmente se houver exposição associada a monóxido de carbono). Se estiver tratando um paciente que não está oxigenando bem (como uma vítima de incêndio), considere iniciar o tratamento com hydroxocobalamin ou sodium thiosulfate.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Portanto, o tratamento inicial com hydroxocobalamin é recomendado em vez de sodium nitrite em gestantes, lactentes e crianças pequenas (especialmente com comorbidades como inalação de fumaça). Uma agulha intraóssea pode ser colocada nas zonas quente/morna usando EPI de nível A, para facilitar o tratamento.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Antídotos do cianeto — Nithiodote (Sodium Nitrite e Sodium Thiosulfate para infusão IV). Assim que houver acesso IV no paciente sintomático, suspenda as pérolas e inicie sodium nitrite IV (o quanto antes). A dose adulta usual é 10 ml de uma solução a 3 % (300 mg).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose pediátrica é 0.12 to 0.33 ml/kg.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Deve ser infundido em não menos que 5 minutes (5 minutos) (monitorar a PA com frequência).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se houver hipotensão, reduza a velocidade e considere cristaloides e vasopressores.
• Em pacientes que melhoram com o nitrito mas depois exibem sinais de hipóxia/cianose, considerar metemoglobinemia no diferencial junto com toxicidade persistente por cianeto. Ver o tratamento com methylene blue (azul de metileno).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Siga imediatamente com sodium thiosulfate IV (12.5 grams infundidos em 10 - 20 minutes). A dose adulta é 50 ml de solução a 25 %.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose pediátrica é 1.65 mL/kg de solução a 25 %.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Repita metade da dose inicial em 30 minutes se a resposta clínica for inadequada, ou em 2 hours (2 horas) como profilaxia.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Hydroxocobalamin — recomenda-se dose de 70 mg/kg (não exceder 5 grams inicialmente) administrada em 15 minutes. Pode ser dada em bolus IV em parada cardíaca induzida por cianeto. (Adulto † Pediátrico ‡ Gravidez §)dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Conforme a gravidade do envenenamento e a resposta clínica, uma segunda dose de 70 mg/kg (não exceder 5 g) pode ser administrada por infusão IV, para dose total de 10 g. A velocidade de infusão da segunda dose pode variar de 15 minutes (pacientes in extremis) a duas horas, conforme clinicamente indicado.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Muitos pacientes com envenenamento por cianeto estarão hipotensos; porém, elevações da pressão arterial também foram observadas em vítimas de envenenamento por cianeto conhecido ou suspeito. Elevações da pressão arterial (≥180 mmHg sistólica ou ≥110 mmHg diastólica) foram observadas em aproximadamente 18% dos indivíduos saudáveis (não expostos ao cianeto) que receberam hydroxocobalamin 5 g e em 28% dos que receberam 10 g. Os aumentos da pressão arterial foram notados logo após o início das infusões; o aumento máximo foi observado perto do fim da infusão. Essas elevações foram geralmente transitórias e retornaram aos níveis basais dentro de 4 hours (4 horas) após a dose.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Embora seja um fármaco seguro, estudos animais e relatos humanos anedóticos demonstraram benefício terapêutico adicional limitado ou nulo ao administrar sodium thiosulfate além do tratamento com hydroxocobalamin.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Incompatibilidade física (formação de partículas) e incompatibilidade química foram observadas na mistura de hydroxocobalamin em solução com determinados fármacos frequentemente usados em esforços de reanimação. O hydroxocobalamin é quimicamente incompatível com sodium thiosulfate ou sodium nitrite. Portanto, esses e outros fármacos não devem ser administrados simultaneamente pela mesma linha intravenosa do hydroxocobalamin. Se não houver uma segunda linha disponível, lave completamente a linha única antes de administrar sodium thiosulfate ou sodium nitrite.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exposição por ingestão

Não induza êmese. Se a vítima estiver sintomática, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência, incluindo o uso de um kit de antídoto de cianeto. Se a vítima estiver alerta, assintomática, com reflexo de vômito presente e isso ainda não tiver sido feito, dê activated charcoal (carvão ativado) o quanto antes. Como a absorção do cianeto pelo intestino é rápida, a utilidade do activated charcoal dependerá de quão rápido, após a ingestão, ele puder ser administrado.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Administre suspensão de activated charcoal a 1 gm/kg (dose adulta usual 60-90 g; criança 25-50 g). Uma lata de refrigerante com canudo pode ajudar a oferecer o carvão a uma criança.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Vômito tóxico ou lavados gástricos devem ser isolados (por exemplo, conectando a sonda de lavagem a aspiração de parede isolada ou outro recipiente fechado).
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico

† Aprovado pela FDA para esta indicação

‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label

* Risco fetal não pode ser excluído — ver DailyMed

§ Categoria C — ver DailyMed

Remoção das vítimas

Se as vítimas conseguem andar, conduza-as para fora das zonas quente/morna até a zona de descontaminação. Vítimas que não conseguem andar podem ser removidas em pranchas rígidas ou macas; se estas não estiverem disponíveis, carregue ou arraste as vítimas com cuidado até um local seguro. Havendo grande número de vítimas, e se os recursos de descontaminação permitirem, devem ser estabelecidos corredores de descontaminação separados para as vítimas que andam e as que não andam.

Considere o manejo de crianças contaminadas, como medidas para reduzir a ansiedade de separação.

• Link para Manejo dos Falecidos

Zona de descontaminação

Pacientes expostos apenas ao gás, sem irritação ocular, não precisam de descontaminação — transferir imediatamente à área de tratamento. Os demais exigem a descontaminação abaixo. A rapidez é crítica para evitar mais absorção e exposição de outros.

Zona de descontaminação

Proteção do socorrista

O pessoal deve manter o mesmo nível de proteção exigido nas zonas quente/morna.

Link para Zonas quente/morna — Proteção do socorrista.

Níveis seguros de exposição: descontaminação com proteção inferior. Não tente reanimação sem barreira.

Lembretes de ABC

A rapidez é crítica. Se a vítima estiver sintomática, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência, incluindo o uso de um antídoto específico de cianeto (acessos IO podem ser instalados com uma furadeira para viabilizar a administração aguda dos antídotos IV), assim como oxigênio a 100 %. O tratamento deve ser dado simultaneamente aos procedimentos de descontaminação. Garanta rapidamente que a vítima tenha uma via aérea pérvia. Mantenha circulação adequada. Estabilize a coluna cervical com um colar descontaminável e uma prancha rígida se houver suspeita de trauma. Assista a ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara equipado com canister ou filtro de ar, se necessário. Pressão direta deve ser aplicada para controlar sangramento intenso, se houver.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Antídotos

Administre os antídotos se forem necessários e ainda não foram administrados. Se possível, use um sistema para rastrear os antídotos administrados.

Link para Tratamento nas Zonas Quente/Morna Descontaminação básica Considerações de montagem Instruções de lavagem Descontaminação do socorrista Descontaminação de lactentes e crianças Manejo de feridas Referências Área de tratamento Mostrar todas as seções

Área de tratamento

Re-triagem da área de tratamento

Após a descontaminação, reavalie o paciente: mudanças de categoria (se houver), necessidade ou modificação da terapia de suporte e início ou continuação dos antídotos específicos (ver Lembretes de ABC / Tratamento Avançado).

Lembretes de ABC

Avalie rapidamente a via aérea. Com suspeita de trauma, imobilização cervical manual, colar e prancha. Garanta respiração e pulso. Documente a saturação. Administre oxigênio suplementar a 100 % e estabeleça acesso IV, se necessário. Monitor cardíaco.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Pacientes que recuperam a consciência rapidamente, sem outros sinais ou sintomas, podem não precisar de antídoto.

Paciente sintomático: suporte de vida imediato, incluindo os antídotos específicos de cianeto.

Tratamento avançado

Em comprometimento respiratório, garanta via aérea e respiração por intubação endotraqueal ou máscara laríngea (LMA).

Choque ou convulsões: protocolos ALS. Esses pacientes, ou os com arritmias, podem estar seriamente acidóticos — considere, sob supervisão médica, 1 mEq/kg intravenoso de sodium bicarbonate (bicarbonato de sódio).dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida

Antídotos específicos de cianeto — dosagem e sequência: quando possível, o tratamento com antídotos de cianeto deve ser dado sob supervisão médica a vítimas inconscientes com envenenamento por cianeto conhecido ou fortemente suspeito. O SODIUM NITRITE tem o potencial de pôr o feto de uma gestante em sério risco. Além disso, há vulnerabilidade aumentada de lactentes e crianças pequenas, de quem tem doença respiratória ativa ou reserva pulmonar diminuída, bem como de quem tem doença cardiovascular — particularmente idosos ou frágeis — a níveis aumentados de metemoglobina (especialmente se combinados com exposição a monóxido de carbono).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Portanto, hydroxocobalamin inicial é recomendado, em vez de sodium nitrite, em gestantes, lactentes e crianças pequenas (especialmente com comorbidades como inalação de fumaça).dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Antídotos do cianeto — Nithiodote (Sodium Nitrite e Sodium Thiosulfate para infusão IV). Assim que houver acesso IV no paciente sintomático, suspenda as pérolas e inicie sodium nitrite IV (o quanto antes).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose adulta usual é 10 ml de uma solução a 3 % (300 mg).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose pediátrica é 0.12 to 0.33 ml/kg.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Deve ser infundido em não menos que 5 minutes (5 minutos) (monitorar a PA com frequência).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se surgir hipotensão, reduza a velocidade da infusão. Considere cristaloides e vasopressores.
• Dose a meta-hemoglobina 30 minutes após a dose e considere a possibilidade de formação de meta-hemoglobina se o paciente piorar durante a terapia.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Siga imediatamente com sodium thiosulfate IV (12.5 grams infundidos ao longo de 10 - 20 minutes).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose adulta é 50 ml de uma solução a 25 %.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A dose pediátrica é 1.65 mL/kg de solução a 25 %.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Repita metade da dose inicial em 30 minutes se a resposta clínica for inadequada, ou em 2 hours (2 horas) como profilaxia.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O sodium nitrite IV retira o cianeto das células e depois se liga à hemoglobina formando meta-hemoglobina (o que reduz a capacidade do sangue de levar oxigênio aos tecidos). Se o nível de meta-hemoglobina estiver perigosamente alto (veja abaixo), pode-se administrar methylene blue a 1% IV, que devolve o cianeto às células, 1-2 mg/kg (0.1-0.2 mL/kg de uma solução a 1%), muito lentamente, ao longo de vários minutos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• No paciente que não está respondendo clinicamente, pode-se medir o nível de meta-hemoglobina (esse exame, porém, pode subestimar seriamente os níveis de hemoglobina inativa) e usá-lo como guia terapêutico.
• As doses seguintes devem ser guiadas pela condição clínica do paciente, e não pela porcentagem de meta-hemoglobina induzida. Os métodos usuais de monitorar a meta-hemoglobina não são confiáveis na intoxicação por cianeto e podem subestimar seriamente os níveis de hemoglobina inativa.
• Os níveis de meta-hemoglobina não devem passar de 20 - 30 % em crianças e 40 % em adultos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Repita o tratamento com nitrito e tiossulfato conforme a necessidade. Em estudos com animais, documentou-se que o sodium thiosulfate não atravessa a placenta quando usado para tratar a toxicidade por cianeto, mas o tratamento da mãe reduziu os níveis de cianeto no feto.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Hydroxocobalamin — recomenda-se dose de 70 mg/kg (não exceder 5 grams inicialmente) administrada em 15 minutes. Pode ser dada em bolus IV em parada cardíaca induzida por cianeto. (Adulto † Pediátrico ‡ Gravidez §)dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Conforme a gravidade do envenenamento e a resposta clínica, uma segunda dose de 70 mg/kg (não exceder 5 g) pode ser administrada por infusão IV, para dose total de 10 g. A velocidade de infusão da segunda dose pode variar de 15 minutes (pacientes in extremis) a duas horas, conforme clinicamente indicado.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Muitos pacientes com envenenamento por cianeto estarão hipotensos; porém, elevações da pressão arterial também foram observadas em vítimas de envenenamento por cianeto conhecido ou suspeito. Elevações da pressão arterial (≥180 mmHg sistólica ou ≥110 mmHg diastólica) foram observadas em aproximadamente 18% dos indivíduos saudáveis (não expostos ao cianeto) que receberam hydroxocobalamin 5 g e em 28% dos que receberam 10 g. Os aumentos da pressão arterial foram notados logo após o início das infusões; o aumento máximo foi observado perto do fim da infusão. Essas elevações foram geralmente transitórias e retornaram aos níveis basais dentro de 4 hours (4 horas) após a dose.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Embora seja um fármaco seguro, estudos animais e relatos humanos anedóticos demonstraram benefício terapêutico adicional limitado ou nulo ao administrar sodium thiosulfate além do tratamento com hydroxocobalamin.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Incompatibilidade física (formação de partículas) e incompatibilidade química foram observadas na mistura de hydroxocobalamin em solução com determinados fármacos frequentemente usados em esforços de reanimação. O hydroxocobalamin é quimicamente incompatível com sodium thiosulfate ou sodium nitrite. Portanto, esses e outros fármacos não devem ser administrados simultaneamente pela mesma linha intravenosa do hydroxocobalamin. Se não houver uma segunda linha disponível, lave completamente a linha única antes de administrar sodium thiosulfate ou sodium nitrite.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A administração simultânea de hydroxocobalamin e hemocomponentes (sangue total, concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas e/ou plasma fresco congelado) pela mesma linha IV também não é recomendada. Hemocomponentes e hydroxocobalamin podem ser administrados simultaneamente por linhas IV separadas (de preferência em extremidades contralaterais, se linhas periféricas).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exposição por ingestão

Não induza êmese. Se a vítima estiver sintomática, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência, incluindo o uso de um kit de antídoto de cianeto. Se a vítima estiver alerta, assintomática, com reflexo de vômito presente e isso ainda não tiver sido feito, dê activated charcoal (carvão ativado) o quanto antes. Como a absorção do cianeto pelo intestino é rápida, a utilidade do activated charcoal dependerá de quão rápido, após a ingestão, ele puder ser administrado.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Administre suspensão de activated charcoal a 1 gm/kg (dose adulta usual 60-90 g; criança 25-50 g). Uma lata de refrigerante com canudo pode ajudar a oferecer o carvão a uma criança.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Vômito tóxico ou lavados gástricos devem ser isolados (por exemplo, conectando a sonda de lavagem a aspiração de parede isolada ou outro recipiente fechado).

† Aprovado pela FDA para esta indicação

‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label

* Risco fetal não pode ser excluído — ver DailyMed

§ Categoria C — ver DailyMed

Terapia de suporte

• Trate apneia, convulsões, arritmias cardíacas, choque e edema pulmonar da forma tradicional.
• Monitore o ritmo cardíaco continuamente.
• Se o pH do paciente for < 7 ou houver arritmias significativas (possivelmente secundárias à acidose grave), trate com sodium bicarbonate.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Trate lesões ou infecções associadas.
• Pacientes com história de exposição significativa devem ser hospitalizados.
• Pacientes que recebem infusões do kit de cianeto devem ser internados na UTI.
• Pacientes assintomáticos 6 hours após a exposição podem receber alta, com orientação de retornar imediatamente se surgirem sintomas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A eficácia da oxigenoterapia hiperbárica na intoxicação por cianeto não está comprovada. Já foi relatada como útil em casos graves de inalação de fumaça combinada com exposição a hydrogen cyanide e monóxido de carbono. Link para Suporte Básico e Avançado de Vida

Exposição da pele — se a pele teve contato com hydrogen cyanide líquido ou com soluções de cianeto, pode haver queimadura química; trate como queimadura térmica. Fique atento a sinais ou sintomas de toxicidade sistêmica, que podem tardar até 1 hour.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exposição ocular — mantenha a irrigação por pelo menos 15 minutes. Teste a acuidade visual. Examine os olhos quanto a dano de córnea e trate adequadamente. Consulte o oftalmologista imediatamente nos casos de lesão de córnea.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exames laboratoriais

O diagnóstico da toxicidade aguda por cianeto é sobretudo clínico (baseado no início rápido de toxicidade do SNC e colapso cardiorrespiratório). Os exames laboratoriais são úteis para monitorar o paciente e avaliar complicações.

• Os exames laboratoriais de rotina de todo paciente exposto incluem hemograma, glicemia e eletrólitos. Exames adicionais para exposição a hydrogen cyanide incluem monitorização por ECG, lactato sérico, radiografia de tórax, oximetria de pulso e gasometria arterial.
• Nas intoxicações graves, o sangue venoso está oxigenado e tem cor vermelho-viva. Há PO2 venosa e saturação venosa de O2 elevadas, estreitando a diferença entre a PO2 (ou a saturação) arterial e a venosa central.
• Depois do tratamento com nitritos, pode-se monitorar a meta-hemoglobina sérica. Os métodos usuais, porém, não são confiáveis na intoxicação por cianeto e podem subestimar seriamente os níveis de hemoglobina inativa. Existem métodos alternativos, mas podem não estar disponíveis.
• Os testes de cianeto em sangue total costumam levar várias horas e não servem para guiar o tratamento de emergência. Os níveis sanguíneos de cianeto, porém, podem ser úteis para documentar a exposição.

Destino e acompanhamento

Considere hospitalizar o paciente com história de exposição significativa e sintomático. Sempre que forem usadas infusões do kit de antídoto do cianeto, o paciente deve ser internado na unidade de terapia intensiva.

• Link para Vigilância de Possível Emergência Química
• Link para Manejo dos Falecidos

Instruções de acompanhamento

• Ligue para seu médico ou procure o pronto-socorro se aparecer qualquer sinal ou sintoma incomum nas próximas 24 hours, especialmente: dificuldade para respirar, falta de ar ou dor no peitodose/fármaco conforme a fonte ↗
• confusão ou desmaio
• aumento da dor ou secreção nos olhos
• aumento da vermelhidão, da dor ou secreção purulenta na área de queimadura de pele
• Nenhuma consulta de retorno é necessária, a menos que você desenvolva algum dos sintomas acima.
• Ligue para marcar consulta com o(a) Dr(a). _____________ do serviço ___________________. Ao ligar, diga que foi atendido no pronto-socorro do Hospital ____________ por _______________ e orientado a retornar em ______ dias.
• Retorne ao pronto-socorro/ambulatório em __________ (data) às ____________ AM/PM para exame de acompanhamento.
• Não faça atividades físicas vigorosas por 1 a 2 dias.
• Você pode retomar as atividades do dia a dia, incluindo dirigir e operar máquinas.
• Não retorne ao trabalho por _______ dias.
• Você pode retornar ao trabalho de forma limitada. Veja as instruções abaixo.
• Evite fumaça de cigarro por 72 hours (72 horas); pode piorar a condição dos pulmões.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite bebidas alcoólicas por pelo menos 24 hours (24 horas); o álcool pode agravar a lesão do estômago ou ter outros efeitos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite tomar os seguintes medicamentos: ________________________________
• Você pode continuar tomando o(s) medicamento(s) prescritos: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Outras instruções: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Informe ao pronto-socorro o nome e o telefone do seu médico de referência, para que o serviço possa enviar a ele o registro do seu atendimento.
• Você ou seu médico podem obter mais informação sobre o produto químico entrando em contato com: ____________________________ ou ____________________________, ou consultando os seguintes sites: ________________________; ___________________________.

Adaptado de Medical Management Guidelines for Hydrogen Cyanide (ATSDR/CDC)

Os PDFs são da fonte original, em inglês.