Manejo médico · CHEMM

Traduzido de Chlorine - Emergency Department/Hospital Management ↗ (CHEMM, HHS/ASPR — domínio público), fonte capturada em 2026-08-30. Em caso de dúvida, vale o original.

Cloro — manejo no pronto-socorro/hospital

• Panorama do manejo agudo
• Zonas quente/morna
• Identificação do agente
• Proteção do socorrista
• Triagem
• Vítimas em massa
• Química
• Específica do agente
• Lembretes de ABC
• Via de exposição
• Sinais e sintomas clínicos
• Diagnóstico diferencial
• Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas
• Tratamento nas zonas quente/morna
• Remoção das vítimas
• Zona de descontaminação
• Proteção do socorrista
• Lembretes de ABC
• Antídotos
• Descontaminação básica
• Área de tratamento
• Re-triagem
• Tratamento avançado
• Antídotos específicos do agente
• Exames laboratoriais
• Destino e acompanhamento

Panorama do manejo agudo

Identificação do agente

• O cloro é um gás amarelo-esverdeado, não combustível, de odor pungente e irritante. O odor ou as propriedades irritantes do cloro são perceptíveis para a maioria das pessoas a 0.32 ppm, valor abaixo do limite de exposição permissível (PEL) da OSHA, de 1 ppm. O odor ou as propriedades irritantes do cloro em geral dão aviso adequado de concentrações perigosas. É um oxidante forte e pode reagir explosivamente ou formar compostos explosivos com muitas substâncias comuns. O cloro é mais pesado que o ar e pode se acumular em áreas baixas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do cloro
• Dispositivos — kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), Hazmat Smart Strips (qualitativo)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

• Pessoas expostas apenas ao gás cloro em geral não oferecem risco substancial de contaminação secundária.
• Entretanto, roupa ou pele encharcada com água sanitária de concentração industrial ou soluções semelhantes pode ser corrosiva para os socorristas e liberar gás cloro nocivo.
• EPI obrigatório; o nível B-C costuma ser adequado, conforme a temperatura ambiente e a distância das zonas quente/morna. (acione a equipe HAZMAT para nível A quando necessário) Use luvas de borracha butílica ou outro material com tempo de permeação adequado. Atenção: o uso de equipamento de proteção pelo profissional pode assustar a criança e reduzir a colaboração dela no atendimento.
• Link para EPI, seção de segurança do socorrista no manejo hospitalar
• Link para a seção de referência de informação de segurança relacionada a EPI em evento agudo

Triagem específica do cloro

• Em situação de múltiplas vítimas, pacientes assintomáticos que relatam a história de forma confiável e aqueles que sentiram apenas ardor leve de nariz, garganta, olhos e via respiratória (talvez com tosse discreta) podem ser liberados. Na maioria dos casos, ficam livres de sintomas em uma hora ou menos. Devem ser orientados a procurar atendimento imediatamente se os sintomas surgirem ou voltarem. Se o incidente envolveu poucos pacientes, ou se havia crianças pequenas entre as vítimas (sobretudo lactentes ou pacientes com necessidades especiais), elas devem ser observadas em área de "cuidado estendido" do pronto-socorro por 6-12 hrs.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Vítimas expostas apenas ao gás cloro e sem irritação de pele ou olhos não precisam de descontaminação. Podem ser transferidas imediatamente para a Zona de Apoio. Todas as demais precisam de descontaminação.
• Pacientes sintomáticos com falta de ar persistente, tosse intensa ou aperto no peito devem ser internados e observados até ficarem sem sintomas (a lesão pulmonar pode progredir por várias horas).
• Se quem atende julgar que o paciente foi exposto a quantidade significativa de cloro, ele deve ser internado para observação mesmo com aparência clínica relativamente benigna.
• Os sinais clínicos de edema pulmonar costumam aparecer 2-4 hours após exposição moderada e 30 - 60 minutes após exposição grave.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Descontaminação

• O pessoal de resgate corre baixo risco de contaminação secundária a partir de vítimas expostas apenas ao gás cloro.
• Entretanto, roupa ou pele encharcada com água sanitária de concentração industrial ou soluções semelhantes pode ser corrosiva para os socorristas e liberar gás cloro nocivo.
• Vítimas expostas apenas ao gás cloro e sem irritação de pele ou olhos não precisam de descontaminação. Podem ser transferidas imediatamente para a Zona de Apoio. Todas as demais precisam de descontaminação.
• Link para a seção de manejo hospitalar

Via de exposição

• Inalação — a maioria das exposições ao cloro ocorre por inalação. Exposições prolongadas a baixo nível, como as que acontecem no trabalho, podem levar à fadiga olfatória e à tolerância ao efeito irritante do cloro. O cloro é mais pesado que o ar e pode causar asfixia em locais mal ventilados, fechados ou baixos.
• Contato com pele/olhos — o contato direto com cloro líquido ou vapor concentrado causa queimadura química grave, com morte celular e ulceração.
• Ingestão — é improvável, porque o cloro é gás à temperatura ambiente. Soluções capazes de gerar cloro (por exemplo, soluções de sodium hypochlorite) podem causar lesão corrosiva se ingeridas.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Sinais e sintomas clínicos

• Respiratório — por ser solúvel em água, o cloro é absorvido principalmente na via aérea superior. A exposição a concentrações baixas (1-10 ppm) pode causar irritação ocular e nasal, dor de garganta e tosse. A inalação de concentrações mais altas (> 15 ppm) leva muito rapidamente à insuficiência respiratória. Isso pode ocorrer quase de imediato, com estridor inicial, seguido logo de sibilos, estertores, hemoptise e depois edema pulmonar. Os sinais clínicos de edema pulmonar aparecem 2-4 hours após exposição moderada e 30 - 60 minutes após exposição grave. Pode haver laringoespasmo de início imediato com parada respiratória.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Cardiovascular — pode haver taquicardia e hipertensão iniciais, seguidas de hipotensão.
• Gastrointestinal — a ingestão de cloro pode causar lesão importante de esôfago e estômago. Odinofagia, sialorreia e recusa alimentar sugerem lesão mais significativa. Dor torácica retroesternal, dor abdominal e rigidez sugerem lesão profunda e possível perfuração de esôfago e/ou estômago.
• Dérmico — o cloro causa irritação da pele e, em concentração suficiente, dor em queimação, inflamação e bolhas. O cloro liquefeito pode causar lesão por congelamento.
• Ocular — concentrações baixas de vapor podem causar ardor, vermelhidão, conjuntivite e lacrimejamento. Concentrações mais altas podem causar queimadura de córnea.
• Link para Síndromes Tóxicas
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• O fosgênio se distingue pelo cheiro em concentrações altas e pelo início tardio do edema pulmonar.
• O cloro tem odor característico mesmo em concentrações baixas, início imediato de insuficiência respiratória, broncoespasmo e irritação de olhos, pele e via aérea superior.
• Os agentes de controle de distúrbios causam ardor agudo nos olhos e na via aérea superior, sem progressão dos sintomas. Não causam laringoespasmo, exceto em doses altas, e o paciente nunca desenvolve edema pulmonar periférico.
• Os agentes neurotóxicos provocam secreções aquosas e insuficiência respiratória, mas com uma série de outros sintomas — miose, convulsão, rapidez de instalação — que os distinguem dos agentes pulmonares.
• A toxicidade respiratória dos vesicantes (a mostarda, por exemplo) costuma ser tardia, mas atinge a via aérea central, e não a periférica. A toxicidade por vesicante grave o bastante para causar dispneia costuma causar necrose de via aérea, muitas vezes com obstrução da via aérea superior.
• Link para a ferramenta CHEMM-IST (Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool)

Tratamento

• O tratamento é de suporte — não há antídoto específico para o cloro.
• Link para o Manejo Hospitalar
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico

Zonas quente/morna

Estabeleça as zonas quente/morna — incluindo triagem das zonas, descontaminação e locais de re-triagem.

Se pacientes contaminados chegarem ao pronto-socorro, devem ser descontaminados antes de entrar na unidade. A descontaminação só pode ocorrer dentro do hospital se houver instalação de descontaminação com pressão de ar negativa e ralos de piso para conter a contaminação.

Os socorristas devem estar treinados e adequadamente paramentados antes de entrar nas zonas quente/morna. Se o equipamento adequado não estiver disponível, ou se os socorristas não tiverem treinamento para usá-lo, peça apoio conforme os guias operacionais locais de emergência (EOG). Esse apoio pode vir das equipes HAZMAT locais, de parceiros em auxílio mútuo, do sistema metropolitano de resposta mais próximo (MMRS) e do U. S. Soldier and Biological Chemical Command (SBCCOM) — Edgewood Research Development and Engineering Center. O SBCCOM pode ser contatado (das 7:00 AM às 4:30 PM EST pelo 410-671-4411 e das 4:30PM às 7:00AM EST pelo 410-278-5201), pedindo pelo oficial de serviço.

Zonas quente/morna

Identificação do agente

• O cloro é um gás amarelo-esverdeado, não combustível, de odor pungente e irritante. O odor ou as propriedades irritantes do cloro são perceptíveis para a maioria das pessoas a 0.32 ppm, valor abaixo do limite de exposição permissível (PEL) da OSHA, de 1 ppm. O odor ou as propriedades irritantes do cloro em geral dão aviso adequado de concentrações perigosas. É um oxidante forte e pode reagir explosivamente ou formar compostos explosivos com muitas substâncias comuns. O cloro é mais pesado que o ar e pode se acumular em áreas baixas.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Os efeitos tóxicos do cloro devem-se principalmente às suas propriedades corrosivas. A ação do cloro decorre da forte capacidade oxidante: o cloro separa o hidrogênio da água no tecido úmido, liberando oxigênio nascente e cloreto de hidrogênio, que produzem dano tecidual importante. Alternativamente, o cloro pode ser convertido em ácido hipocloroso, que penetra nas células e reage com proteínas citoplasmáticas formando derivados N-cloro que destroem a estrutura celular. Os sintomas podem ser imediatos ou tardar algumas horas.
• Os socorristas devem buscar ajuda para identificar a(s) substância(s) pela forma dos recipientes, painéis, rótulos, documentos de transporte e testes analíticos. Informação geral sobre essas técnicas de identificação está no Emergency Response Guidebook.
• Ferramentas de identificação — CHEMM-IST, WISER, propriedades químicas do cloro
• Dispositivos — kit detector de agentes químicos C2 (líquido e vapor), kit Draeger CDS (vapor e aerossol), Hazmat Smart Strips (qualitativo)
• Uma fonte abrangente para a seleção de equipamentos de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders, Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security para auxiliar nesse processo.

Proteção do socorrista

Proteção respiratória e da pele: equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva sob demanda, nível A, é recomendado em situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de cloro líquido ou vapor.

EPI exigido: nível B-C

É mais provável que EPI de nível B-C seja adequado. Nível A pode ser necessário se o hospital estiver próximo do local da exposição e/ou se houver preocupação com exposição a vapor (acione o HAZMAT para EPI de nível A).

Proteção respiratória: equipamento autônomo de respiração (SCBA) de pressão positiva é recomendado em situações de resposta que envolvam exposição a níveis potencialmente inseguros de cloro.

Proteção da pele: vestimenta de proteção química é recomendada por causa do potencial de efeitos inflamatórios e corrosivos.

• Nível A — a vestimenta de proteção de nível A é o nível máximo de proteção. Inclui equipamento autônomo de respiração (SCBA) com traje totalmente encapsulado, estanque a vapor, com luvas e botas acopladas ao traje (os cilindros duram de 1/2 hour a 1 hour — meia hora a uma hora).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Nível B — exige o uso de SCBA, mas tem menos proteção de pele. Trajes de nível B são resistentes a produtos químicos, projetados para respingos de líquidos, mas não para riscos de gás ou vapor. Um soldado jovem aguenta cerca de 2 hours (2 horas) num dia quente com uma mangueira de ar externa.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O nível C é semelhante ao B, com exceção do tipo de proteção respiratória: o SCBA é substituído por um respirador purificador de ar.
• A vestimenta de proteção de nível D é utilizada quando não há risco respiratório nem risco maior para a pele. Nível D para o pessoal hospitalar inclui pijama cirúrgico, óculos de segurança, propés e possivelmente protetor facial.

Link para a seção de referência de informação de segurança relacionada a EPI em evento agudo

Triagem

A triagem de vítimas químicas baseia-se na viabilidade de andar, no estado respiratório, na idade e em lesões convencionais adicionais. O oficial de triagem precisa conhecer o curso natural de uma dada lesão, os recursos médicos imediatamente disponíveis, o fluxo atual e provável de vítimas e a capacidade de evacuação médica.

Padrões de triagem de vítimas em massa

• SALT Mass Casualty Triage — recomendação do governo dos Estados Unidos
• Algoritmo START de triagem de adultos
• Algoritmo JumpSTART de triagem pediátrica

Princípios gerais de triagem para exposições químicas

• Confira o cartão/etiqueta de triagem quanto a tratamento ou triagem anteriores.
• Procure sinais de trauma associado ou de lesão por explosão.
• Observe sudorese, respiração laboriosa, tosse/vômito e secreções.
• A vítima grave é triada como imediata quando precisa de ventilação assistida.
• Em lesão por explosão ou outro trauma em que haja dúvida sobre exposição química, a vítima deve ser classificada como imediata na maioria dos casos. A vítima de explosão apresenta efeitos tardios, como SDRA, entre outros.
• Vítima leve/moderada: autoajuda ou ajuda mútua, triagem como tardia ou mínima, e a liberação depende de acompanhamento e orientações rigorosos.
• Havendo exposição química que possa causar sinais e sintomas tardios porém graves, a supertriagem é considerada adequada, encaminhando a vítima a serviços capazes de observar e manejar sintomas de início tardio.
• Nos eventos com múltiplas vítimas, a categoria expectante reúne quem sofreu parada cardíaca, parada respiratória ou convulsões contínuas de imediato. Não se devem gastar recursos com essas vítimas quando há grande número de pessoas precisando de cuidado e transporte com recursos escassos.
• Dentro de uma mesma categoria, priorize a criança e a gestante em relação ao adulto não gestante.

Triagem específica do cloro

• Em situação de múltiplas vítimas, pacientes assintomáticos que relatam a história de forma confiável e aqueles que sentiram apenas ardor leve de nariz, garganta, olhos e via respiratória (talvez com tosse discreta) podem ser liberados. Na maioria dos casos, ficam livres de sintomas em uma hora ou menos. Devem ser orientados a procurar atendimento imediatamente se os sintomas surgirem ou voltarem. Se o incidente envolveu poucos pacientes, ou se havia crianças pequenas entre as vítimas (sobretudo lactentes ou pacientes com necessidades especiais), elas devem ser observadas em área de "cuidado estendido" do pronto-socorro por 6-12 hrs.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Vítimas expostas apenas ao gás cloro e sem irritação de pele ou olhos não precisam de descontaminação. Podem ser transferidas imediatamente para a Zona de Apoio. Todas as demais precisam de descontaminação.
• Pacientes sintomáticos com falta de ar persistente, tosse intensa ou aperto no peito devem ser internados e observados até ficarem sem sintomas (a lesão pulmonar pode progredir por várias horas).
• Se quem atende julgar que o paciente foi exposto a quantidade significativa de cloro, ele deve ser internado para observação mesmo com aparência clínica relativamente benigna.
• Os sinais clínicos de edema pulmonar costumam aparecer 2-4 hours após exposição moderada e 30 - 60 minutes após exposição grave.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Lembretes de ABC

Garanta rapidamente que a vítima tenha via aérea pérvia. Mantenha circulação adequada. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical descontaminável e prancha rígida quando possível. Comprima diretamente para conter sangramento arterial, se houver.

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Via de exposição

• Inalação — a maioria das exposições ao cloro ocorre por inalação. Exposições prolongadas a baixo nível, como as que acontecem no trabalho, podem levar à fadiga olfatória e à tolerância ao efeito irritante do cloro. O cloro é mais pesado que o ar e pode causar asfixia em locais mal ventilados, fechados ou baixos.
• Contato com pele/olhos — o contato direto com cloro líquido ou vapor concentrado causa queimadura química grave, com morte celular e ulceração.
• Ingestão — é improvável, porque o cloro é gás à temperatura ambiente. Soluções capazes de gerar cloro (por exemplo, soluções de sodium hypochlorite) podem causar lesão corrosiva se ingeridas.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Sinais e sintomas clínicos

• Gás cloro — por ser solúvel em água, é absorvido principalmente na via aérea superior. A exposição a concentrações baixas (1-10ppm) pode causar irritação ocular e nasal, dor de garganta e tosse. A inalação de concentrações mais altas (> 15 ppm) leva muito rapidamente à insuficiência respiratória. Isso pode ocorrer quase de imediato, com estridor inicial, seguido logo de sibilos, estertores, hemoptise e depois edema pulmonar. Os sinais clínicos de edema pulmonar aparecem 2-4 hours após exposição moderada e 30 - 60 minutes após exposição grave. Pode haver laringoespasmo de início imediato com parada respiratória.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Pode ocorrer taquicardia e hipertensão iniciais, seguidas de hipotensão.
• A ingestão de cloro pode causar lesão esofágica e gástrica significativa. Odinofagia, sialorreia e recusa alimentar sugerem lesão mais significativa. Dor torácica subesternal, dor abdominal e rigidez sugerem lesão profunda e potencial perfuração do esôfago e/ou do estômago.
• Pode resultar de hipóxia. Após uma inalação maciça de cloro, uma quantidade excessiva de íons cloreto pode acabar no sangue. Por causa da sua taxa metabólica mais alta, as crianças são mais vulneráveis a tóxicos que interferem no metabolismo delas.
• O cloro pode causar irritação da pele e, em concentração suficiente, pode causar dor em queimação, inflamação e bolhas. O cloro liquefeito pode causar lesão por congelamento.
• Concentrações baixas de vapor podem causar queimação, vermelhidão, conjuntivite e lacrimejamento. Concentrações mais altas podem resultar em queimaduras de córnea.

Link para Síndromes Tóxicas

Link para Avaliação Primária e Secundária

Diagnóstico diferencial

• O fosgênio se distingue pelo cheiro em concentrações altas e pelo início tardio do edema pulmonar.
• O cloro tem odor característico mesmo em concentrações baixas, início imediato de insuficiência respiratória, broncoespasmo e irritação de olhos, pele e via aérea superior.
• Os agentes de controle de distúrbios causam ardor agudo nos olhos e na via aérea superior, sem progressão dos sintomas. Não causam laringoespasmo, exceto em doses altas, e o paciente nunca desenvolve edema pulmonar periférico.
• Os agentes neurotóxicos provocam secreções aquosas e insuficiência respiratória, mas com uma série de outros sintomas — miose, convulsão, rapidez de instalação — que os distinguem dos agentes pulmonares.
• A toxicidade respiratória dos vesicantes (a mostarda, por exemplo) costuma ser tardia, mas atinge a via aérea central, e não a periférica. A toxicidade por vesicante grave o bastante para causar dispneia costuma causar necrose de via aérea, muitas vezes com obstrução da via aérea superior.
• Link para a ferramenta CHEMM-IST (Chemical Hazards Emergency Medical Management Intelligent Syndromes Tool)

Vulnerabilidades pediátricas/obstétricas/geriátricas

• Lactentes e crianças pequenas não têm coordenação motora para escapar do local do incidente.
• A densidade alta do vapor dos gases concentra-os junto ao chão, que é a zona de respiração das crianças.
• A exposição pode ser maior pelo número mais alto de respirações por minuto na criança.
• O menor diâmetro da via aérea, o estreitamento subglótico anatômico, a epiglote em ômega, a língua relativamente grande e as costelas e traqueia menos rígidas tornam a criança mais vulnerável à lesão por agente pulmonar — estridor, broncoespasmo, secreção abundante.
• A pele da criança é mais fina e tem mais água, sendo mais vulnerável ao efeito inflamatório dos corrosivos e à absorção aumentada da toxina.
• A menor reserva de líquidos aumenta o risco de desidratação rápida ou choque na criança após vômitos e diarreia.
• Crianças expostas ao cloro provavelmente terão os mesmos efeitos clínicos do adulto, com gravidade maior.
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Tratamento nas zonas quente/morna

Antídotos — não existem antídotos específicos para o cloro.

Suporte

Intube a traqueia em caso de coma ou comprometimento respiratório. Se não for possível, faça cricotireoidostomia ou puncione a membrana cricotireóidea com cateter 14 gauge (se houver equipamento e treinamento para isso).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Link — punção da membrana cricotireóidea com cateter 14 gaugedose/fármaco conforme a fonte ↗

Trate o paciente com broncoespasmo usando broncodilatador em aerossol. O uso de agentes sensibilizantes brônquicos em situações de exposição a múltiplos químicos pode acrescentar risco. Avalie a condição do miocárdio antes de escolher o tipo de broncodilatador. Agentes sensibilizantes cardíacos podem ser apropriados; contudo, seu uso após exposição a certos químicos pode aumentar o risco de arritmia cardíaca (sobretudo no idoso). Não se sabe que a intoxicação por cloro acrescente risco ao uso de sensibilizantes brônquicos ou cardíacos.

Considere racemic epinephrine ‡ em aerossol para a criança que desenvolve estridor. Dose 0.25 - 0.75 mL of 2.25% racemic epinephrine solution in 2.5 cc water, repetindo a cada 20 minutes conforme a necessidade, com cautela pela variabilidade miocárdica.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Pacientes comatosos, hipotensos, com convulsão ou arritmia cardíaca devem ser tratados conforme os protocolos de suporte avançado de vida (ALS).

Congelamento — sempre manuseie pele e olhos congelados com cautela. Coloque a pele congelada em água morna (108 degrees — 108 graus Fahrenheit). Não deixe a pele tocar as laterais do recipiente. Se não houver água quente disponível, envolva a área afetada gentilmente em cobertores mornos. Estimule o exercício da parte afetada enquanto ela é aquecida.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label

Remoção das vítimas

Se as vítimas conseguem andar, conduza-as para fora das zonas quente/morna até a zona de descontaminação (elas não devem andar longas distâncias, se de alguma forma for possível evitar, porque o esforço físico pode piorar e/ou acelerar o desenvolvimento do edema pulmonar não cardiogênico). Vítimas que não conseguem andar podem ser removidas em pranchas rígidas ou macas; se estas não estiverem disponíveis, carregue ou arraste as vítimas com cuidado até um local seguro. Havendo grande número de vítimas, e se os recursos de descontaminação permitirem, devem ser estabelecidos corredores de descontaminação separados para as vítimas que andam e as que não andam.

Considere o manejo apropriado de crianças contaminadas quimicamente, como medidas para reduzir a ansiedade de separação se a criança for separada de um dos pais ou de outro adulto.

• Link para Manejo dos Falecidos

Zona de descontaminação

Vítimas expostas apenas ao gás cloro que não tenham irritação de pele ou olhos não precisam de descontaminação. Podem ser transferidas imediatamente para a zona de apoio. Todas as demais exigem descontaminação. O pessoal de resgate corre baixo risco de contaminação secundária a partir de vítimas expostas apenas ao gás cloro. Porém, roupa ou pele encharcadas de água sanitária de concentração industrial ou soluções semelhantes podem ser corrosivas para os socorristas e podem liberar gás cloro nocivo.

Zona de descontaminação

Proteção do socorrista

O pessoal deve continuar usando o mesmo nível de proteção exigido nas zonas quente/morna.

Link para Zonas quente/morna — Proteção do socorrista.

Se os níveis de exposição forem considerados seguros, a descontaminação pode ser conduzida por pessoal usando um nível de proteção inferior ao das zonas quente/morna. Porém, não tente reanimação sem uma barreira.

Lembretes de ABC

Se for indicado, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência. O tratamento deve ser dado simultaneamente aos procedimentos de descontaminação. Garanta rapidamente que a vítima tenha uma via aérea pérvia e esteja ventilando bem. Assista a ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara equipado com canister ou filtro de ar, se necessário. Mantenha circulação adequada. Estabilize a coluna cervical com um colar descontaminável e uma prancha rígida se houver suspeita de trauma. Pressão direta deve ser aplicada para controlar sangramento intenso, se houver.

• Link para o Tratamento de suporte nas zonas quente/morna
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida
• Link para Suporte Básico e Avançado de Vida Pediátrico
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo — Adulto
• Link para a seção de Medicações-Chave do Cuidado Agudo Pediátrico
• Link para Avaliação Primária e Secundária

Antídotos

Antídotos — não existem antídotos específicos para o cloro.

Descontaminação básica

Considerações de montagem

• Use instruções afixadas, ilustradas e escritas, para que a vítima se descontamine sozinha quando puder, com sinalização multilíngue adequada ao local
• Ensaque em saco duplo a roupa contaminada (coloque aparelho auditivo e objetos de valor em saco pequeno). Ponha o saco no recipiente ao lado dos chuveiros.
• A vítima que tiver condições pode participar da própria descontaminação.
• Criança e idoso têm risco maior de hipotermia — ofereça chuveiro morno e cobertores.
• A privacidade deve ser considerada, quando possível.
• O sistema de descontaminação deve servir a crianças de todas as idades, à criança desacompanhada, à criança não deambulante e à criança com necessidades especiais, e permitir que as famílias fiquem juntas.
• Use instruções passo a passo e amigáveis para a criança, explicando à criança e aos pais o que precisam fazer, por quê e o que esperar.
• Leve em conta que o lactente molhado fica escorregadio e vai precisar de um meio de atravessar a descontaminação — baldes plásticos, cadeirinhas, macas.
• Defina uma área de espera e destaque pessoal para apoiar e supervisionar as crianças
• Proporção de pessoal recomendada para crianças desacompanhadas, por faixa etária: 1 adulto para 4 lactentes
• 1 adulto para 10 crianças em idade pré-escolar
• 1 adulto para 20 crianças em idade escolar

Instruções de lavagem

• Se a descontaminação for demorar bastante, faça a vítima enxaguar com água a pele exposta e tirar a roupa (kits de roupa descartável devem estar disponíveis).
• Retire toda a roupa (ao menos até as peças íntimas) e coloque-a em saco de polietileno resistente de 6-mil, identificado (retirar a roupa, ao menos até a roupa íntima, reduz a contaminação da vítima em 85%).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Se a roupa foi exposta à contaminação, é preciso cuidado ao despir para não transferir o agente químico para a pele — qualquer peça que teria de passar pela cabeça deve ser cortada, não puxada por cima da cabeça.
• Havendo suspeita de exposição ao agente líquido, corte e retire toda a roupa e lave a pele imediatamente com água e sabão.
• Se a exposição foi certamente só a vapor, retire a roupa externa e lave a pele exposta com água e sabão.
• Cubra toda ferida aberta com filme plástico antes da descontaminação da cabeça aos pés (atenção especial às feridas abertas, porque o cianeto é prontamente absorvido pela pele escoriada).
• Lave a pele exposta e o cabelo com água limpa por 2 to 3 minutes e depois lave duas vezes com sabão neutro. Enxágue bem com água. Cuidado para não romper a pele do paciente durante a descontaminação.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Irrigue o olho exposto ou irritado com água limpa ou soro por pelo menos 15 minutes, inclinando a cabeça para o lado, afastando as pálpebras com os dedos e derramando água devagar nos olhos. Retire a lente de contato se sair com facilidade, sem trauma adicional ao olho. Havendo suspeita de material corrosivo, ou dor ou lesão evidente, mantenha a irrigação durante a transferência da vítima para a Zona de Apoio.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Não irrigue olho que sofreu lesão por congelamento.
• Raspar com uma espátula de madeira, como abaixador de língua ou palito de picolé, remove o agente em maior quantidade.
• Cuidado — muita gente toma banho como toma em casa, em vez de fazer uma descontaminação rápida do corpo. Esfregar com força demais agrava a lesão da pele e das feridas abertas.
• Usar água em grande quantidade, por si só, é muito eficaz (limite a pressão em lactentes).
• Se a água for limitada e não houver chuveiros, uma alternativa de descontaminação é usar pós absorventes, como farinha, talco ou Fuller's earth (terra de Fuller).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A certificação da descontaminação se dá assim: passagem pela instalação de descontaminação e uso de dispositivo próprio para confirmar o sucesso, como o kit detector de agente químico C2. Uma fonte abrangente para escolher equipamento de identificação química é o Guide for the Selection of Chemical Detection Equipment for Emergency First Responders , Guide 100-06, January 2007, 3rd Edition, publicado pelo Department of Homeland Security.
• Se ainda houver contaminação, repita o procedimento de banho.

Descontaminação do socorrista:

• Comece lavando o EPI do socorrista com solução de água e sabão e escova macia. Sempre no sentido de cima para baixo (da cabeça aos pés). Não deixe de alcançar todas as áreas, principalmente as dobras da roupa. Lave e enxágue (com água fria ou morna) até remover completamente o contaminante.
• Retire o EPI enrolando para baixo (da cabeça aos pés) e evite puxá-lo por cima da cabeça. Retire o SCBA depois dos demais EPIs.
• Coloque todo o EPI em sacos de polietileno resistentes de 6-mil, identificados.

Descontaminação de lactentes e crianças

• Vídeo: Descontaminação de Lactentes e Crianças (HHS/AHRQ, Children's Hospital Boston) ( Assistir ao vídeo ) O material Decontamination of Children (HHS/AHRQ) demonstra a descontaminação passo a passo em tempo real e treina o profissional nas particularidades do atendimento a lactentes e crianças, que exigem atenção especial na descontaminação.

Manejo de feridas

• Link para Manejo de Feridas

Referências

• Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 2nd edition, September, 1995
• Braue EH, Boardman CH. Decontamination of Chemical Casualties
• Jagminas L. CBRNE - Chemical Decontamination (eMedicine)

Área de tratamento

Área de tratamento

Re-triagem da área de tratamento

Após a descontaminação, o paciente deve ser reavaliado, observando mudança de categoria de triagem (se houver) e a necessidade ou o ajuste da terapia de suporte (ver Lembretes de ABC / Tratamento Avançado) .

Lembretes de ABC

Avalie rapidamente a permeabilidade da via aérea. Se houver suspeita de trauma, mantenha a imobilização cervical manual e aplique colar cervical e prancha rígida quando possível. Garanta respiração e pulso adequados. Registre a saturação de oxigênio. Coloque em monitor cardíaco.

Link para Avaliação Primária e Secundária

Se o paciente estiver sintomático, institua imediatamente as medidas de suporte de vida de emergência.

Tratamento avançado

Sinais e sintomas clínicos — Link para sinais e sintomas clínicos

Exposição por inalação

• O diagnóstico da toxicidade aguda pelo cloro é sobretudo clínico, baseado nos sintomas de irritação e na dificuldade respiratória. Ainda assim, os exames laboratoriais são úteis para monitorar o paciente e avaliar complicações.
• Se surgir tosse ou dificuldade para respirar, avalie hipóxia, irritação da via respiratória, bronquite, pneumonite e edema pulmonar. Radiografia de tórax e oximetria de pulso (e/ou gasometria arterial) são recomendadas quando se suspeita de exposição inalatória significativa.
• A monitorização por ECG deve ser feita em pacientes com exposição significativa ao cloro.
• A inalação de concentrações mais altas (>15 ppm) leva muito rapidamente à insuficiência respiratória. Isso pode ocorrer quase de imediato, com estridor inicial, seguido logo de sibilos, estertores, hemoptise e depois edema pulmonar (incluindo Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo). Pode haver laringoespasmo de início imediato com parada respiratória .dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Lesão Pulmonar Aguda (ALI) e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (ARDS): a ALI/ARDS é um processo de edema pulmonar não hidrostático com hipoxemia arterial resultante, associado a várias causas (inclusive a toxicidade grave pelo cloro). A hipertensão atrial esquerda deve ser descartada.
• A definição padrão de ALI identifica os pacientes com infiltrado pulmonar bilateral e hipoxemia arterial pela concentração de oxigênio arterial dividida pela fração inspirada de oxigênio (ou seja, relação PaO2 menor que 300). Se a relação Pa02/Fi02 do paciente for menor que 200, pode-se fazer o diagnóstico de ARDS
• Link para a literatura de visão geral sobre diagnóstico e manejo de ALI e ARDS

Tratamento não farmacológico

• Administre oxigênio suplementar umidificado a 100%, faça intubação endotraqueal e ofereça ventilação assistida conforme a necessidade.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Posicionamento — a melhora da oxigenação tem sido associada à mudança para a posição prona.
• Mantenha ventilação e oxigenação adequadas com monitorização frequente de gasometria arterial, oximetria de pulso e CO2 ao final da expiração. Se for preciso FIO2 alta para manter a oxigenação adequada, pode ser necessária ventilação mecânica com pressão positiva ao final da expiração (PEEP); se houver ARDS, prefere-se ventilação com volume corrente baixo (6 milliliters/kilogram) e hipercapnia permissiva.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Para minimizar barotrauma e outras complicações, use a menor pressão de pico de via aérea e a menor PEEP possíveis, mantendo oxigenação adequada.
• Link — abordagens no manejo da insuficiência respiratória aguda em crianças
• O uso de volume corrente menor (6 milliliters/kilogram) e de pressões de platô mais baixas (30 cm de água ou menos) associou-se a menor mortalidade e a desmame mais rápido da ventilação mecânica em pacientes com ARDS (Brower et al, 2000). Apesar da falta de tratamento farmacológico específico, a ventilação protetora reduziu a mortalidade da ALI de 40% em 2000 para 25% em 2006.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Terapia medicamentosa para exposição por inalação ‡ *

Experimentos em animais e a experiência humana anedótica sugerem que agonistas beta-adrenérgicos inalados, terapia com Na bicarbonate, aminophylline, corticosteroides, terbutaline, outros agonistas beta2, N-acetyl cysteine e ibuprofen podem ser eficazes no tratamento do edema pulmonar induzido por cloro. As doses ótimas desses agentes não foram estabelecidas (uso off label) ‡ *dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Agonistas beta-adrenérgicos inalados se houver broncoespasmo — considere racemic epinephrine em aerossol para a criança que desenvolve estridor. Dose 0.25-0.75 mL of 2.25% racemic epinephrine solution in 2.5 cc water, repetindo a cada 20 minutes conforme a necessidade, com cautela pela variabilidade miocárdica. Avalie a condição do miocárdio antes de escolher o tipo de broncodilatador. Agentes sensibilizantes cardíacos podem ser apropriados; contudo, seu uso após exposição a certos químicos pode aumentar o risco de arritmia cardíaca (sobretudo no idoso). Não se sabe que a intoxicação por cloro acrescente risco a essas terapias. O uso de sensibilizantes brônquicos em situações de exposição a múltiplos químicos pode acrescentar risco.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Terapia com Na Bicarbonate — a utilidade do bicarbonato nebulizado não está firmemente estabelecida, e a dose ótima também não foi delimitada. Uma dose razoável é 3.75-5% nebulizada ao longo de 20 minutes, podendo ser repetida. Uma solução a 3.5% pode ser preparada tomando 2 mL de uma preparação intravenosa a 7.5% de sodium bicarbonate e combinando com 2 mL de soro fisiológico. Como pode haver precipitação se forem combinados, é importante que o sodium bicarbonate nebulizado seja administrado separadamente do albuterol sulfate nebulizado.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Aminophylline IV é agente de segunda linha que pode ajudar — dose de ataque de 5-6 milligram/kilogram, seguida de 1 milligram/kilogram a cada 8 to 12 hours para manter nível sérico de 10 to 20 micrograms/milliliter.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Methylprednisolone — crianças 2 mg/kg de ataque e depois 2 mg/kg divididos Q6h; adultos 250 mg Q6H. O corticosteroide provavelmente é mais útil em pacientes com doença reativa das vias aéreas latente ou manifesta.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Agonistas beta2-adrenérgicos, como terbutaline e isoetharine, em doses convencionais.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• N-acetylcysteine — até 10 milliliters de uma solução a 20% em aerossol.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Ibuprofen 800 milligrams (15 mg/kg em crianças) a cada 8 to 12 hours, por pelo menos uma dose.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Antibióticos só são indicados quando há evidência de infecção. Mais de 60% dos pacientes com ARDS têm infecção pulmonar (nosocomial).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exposição por ingestão

• Êmese induzida e lavagem gástrica são contraindicadas, para não expor mais o esôfago. Agentes neutralizantes são contraindicados, por se considerar que ocorreria reação exotérmica.
• A passagem às cegas de sonda nasogástrica é contraindicada, salvo liberação do gastroenterologista
• Radiografias de pescoço em perfil e de tórax devem ser feitas diante de qualquer suspeita de perfuração.
• Antes da intubação para esofagoscopia, deve-se avaliar a lesão laringotraqueal.
• A esofagoscopia (com a possível exceção da água sanitária) deve ser feita em todo paciente com suspeita de ingestão de cáustico (cerca de 48 hours após o evento), para delimitar a extensão da lesão esofágica. As águas sanitárias têm 5-6% de sodium hypochlorite e produzem ulceração que, nessas concentrações, em geral não causa estenose nem sequela permanente.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Na exposição a água sanitária, se houver queimadura orofaríngea, deve-se fazer esofagoscopia.
• Se não houver queimadura orofaríngea, um esofagograma com bário em 3- 6 weeks é suficiente.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Em 48 hours após a ingestão já passou tempo suficiente para a lesão se demarcar, permitindo classificar a gravidade de forma confiável.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A esofagoscopia permite passar a sonda nasogástrica sob visão direta. Além de servir à nutrição enteral, a sonda ajuda a manter a luz do esôfago pérvia.
• Terapia antirrefluxo, antibióticos e corticosteroides são os outros braços do manejo. O uso rotineiro de terapia antirrefluxo é recomendado para evitar lesão secundária associada ao refluxo (tipicamente inibidores de bomba de prótons por 6 weeks no total)dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Há evidência sugerindo menor taxa de formação de estenose com uso de antibiótico. Alguns pesquisadores, porém, sugerem que o antibiótico favorece o influxo de germes gram-negativos sem reduzir a taxa de estenose, além de poder mascarar infecção bacteriana grave. Um esquema antibiótico de rotina inclui cefalosporina de terceira geração por 48 hours e, se houver tolerância à via oral, troca por clindamycin por 6 weeks.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O papel adicional do corticosteroide é controverso. Embora vários estudos mostrem que ele modifica a resposta inflamatória no local da lesão, múltiplos ensaios e revisões mostraram benefício pequeno ou nulo de doses variadas na redução da taxa de estenose. As lesões grau 2 são aquelas em que o corticosteroide é considerado mais útil para prevenir estenose. Muitos clínicos justificam seu uso quando tratam ao mesmo tempo edema de via aérea superior/lesão laríngea e lesão esofágica. Uma abordagem terapêutica é usar dexamethasone nas 48 hours anteriores à esofagoscopia, passando depois à dose oral equivalente e mantendo a terapia por mais 1 week.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Apesar do tratamento, a estenose ocorre em 10% das queimaduras cáusticas do esôfago. Metade das queimaduras grau dois evolui com estenose de longo prazo.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• O manejo da estenose esofágica é primeiro endoluminal e, se este falhar, recorre-se à cirurgia de substituição do esôfago.

Fluidos

• Soluções cristaloides devem ser administradas com cautela, EVITANDO balanço hídrico positivo. Monitore o estado volêmico por acesso central ou cateter de Swan Ganz(R).
• Diuréticos podem ser necessários para evitar balanço hídrico positivo, mas são quase sempre contraindicados. O edema pulmonar por inalação de cloro não é de origem hipervolêmica; o paciente tende a estar hipovolêmico e hipotenso . Dopamine pode ser necessária no tratamento de hipotensão, bradicardia ou insuficiência renal.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exposição ocular

• Retire a lente de contato e irrigue o olho exposto com grande quantidade de soro 0.9% ou água à temperatura ambiente por pelo menos 15 minutes. Se irritação, dor, edema, lacrimejamento ou fotofobia persistirem após 15 minutes de irrigação, faça exame oftalmológico.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Exposição dérmica

• Reaquecimento: não inicie o reaquecimento sem poder garantir que será completo; recongelar tecido descongelado aumenta o dano. Coloque a área afetada em banho de água a 40 to 42 degrees Celsius por 15 to 30 minutes, até o descongelamento completo. O banho deve ser grande o bastante para imersão completa da parte lesada, sem contato com as bordas. O ideal seria banho de turbilhão. Alguns autores sugerem acrescentar antibacteriano (hexachlorophene ou povidone-iodine) à água do banho (Murphy et al, 2000).dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Corrija a hipotermia sistêmica.
• O reaquecimento pode vir com aumento da dor, exigindo analgésico narcótico.

Cuidado da ferida

• Os dedos devem ser separados por algodão absorvente estéril; não use curativo constritivo. O curativo de proteção deve ser trocado duas vezes ao dia.
• Faça hidroterapia diária por 30 to 45 minutes em água morna a 40 degrees Celsius. Isso ajuda a desbridar o tecido desvitalizado e a manter a amplitude de movimento.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• A extremidade lesada deve ficar elevada e não deve receber carga.
• Antibiótico profilático é recomendado por alguns autores.
• Bolhas claras devem ser desbridadas; bolhas hemorrágicas devem ser mantidas intactas.
• Novo desbridamento cirúrgico deve ser adiado até a demarcação por mumificação (60 to 90 days). Pode haver amputação espontânea.
• Analgésicos podem ser necessários na fase de reaquecimento; o paciente com dor intensa, porém, deve ser avaliado quanto a vasoespasmo. Arteriografia e técnicas vasculares não invasivas (Doppler, pletismografia digital, cintilografia) têm sido úteis para avaliar a extensão do vasoespasmo após o descongelamento.
• Profilaxia antitetânica conforme indicação.
• Aloe vera tópica pode reduzir a destruição tecidual e deve ser aplicada a cada 6 hours.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Ibuprofen é inibidor de tromboxano e pode ajudar a reduzir a perda tecidual. Recomenda-se dose adulta de 200 milligrams a cada 12 hours.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Agentes farmacológicos adjuvantes (heparin, vasodilatadores, prostaciclinas, inibidores da prostaglandina sintetase, trombolíticos e dextran) são controversos e não são recomendados de rotina.dose/fármaco conforme a fonte ↗

Sintomas crônicos

• Após exposição aguda, a função pulmonar costuma voltar ao basal em 7 - 14 days. Embora a recuperação completa seja o mais comum, pode persistir comprometimento pulmonar prolongado. A exposição ao cloro pode resultar em um tipo de asma induzida por irritante químico (síndrome de disfunção reativa das vias aéreas — RADS).

‡ Não aprovado pela FDA para esta indicação / uso off-label

* Categorias de gravidez: consulte o DailyMed quanto às categorias de gravidez e a outras informações relacionadas à gestação.

Antídotos

Antídotos — não existem antídotos específicos para o cloro.

Exames laboratoriais

O diagnóstico da toxicidade aguda pelo cloro é sobretudo clínico, baseado na dificuldade respiratória e na irritação. Ainda assim, os exames laboratoriais são úteis para monitorar o paciente e avaliar complicações.

Os exames laboratoriais de rotina incluem:

• hemograma, glicemia e eletrólitos
• A inalação maciça pode se complicar com acidose metabólica hiperclorêmica; além dos eletrólitos, monitore o pH sanguíneo.

Destino e acompanhamento

Liberação do paciente

Pacientes assintomáticos com exame inicial normal e sem sinais de toxicidade após 48 hours de observação podem receber alta, com orientação de procurar atendimento imediatamente se surgirem sintomas (veja a Folha de Informação ao Paciente sobre Cloro, abaixo).dose/fármaco conforme a fonte ↗

Acompanhamento

O acompanhamento é recomendado para todos os pacientes internados, porque pode haver problema respiratório de longo prazo. A monitorização respiratória é recomendada até o paciente ficar sem sintomas. A síndrome de disfunção reativa das vias aéreas (RADS) induzida por cloro já foi relatada persistindo de 2 to 12 years.dose/fármaco conforme a fonte ↗

• Link para Vigilância de Possíveis Emergências Químicas
• Link para Manejo dos Falecidos

Instruções de acompanhamento

• Ligue para seu médico ou procure o pronto-socorro se aparecer qualquer sinal ou sintoma incomum nas próximas 24 hours, especialmente: tosse ou chiadodose/fármaco conforme a fonte ↗
• dificuldade para respirar, falta de ar ou dor no peito
• aumento da dor ou secreção no olho lesado
• aumento da vermelhidão ou da dor, ou secreção purulenta na área de queimadura de pele
• Nenhuma consulta de retorno é necessária, a menos que você desenvolva algum dos sintomas listados acima.
• Ligue para marcar consulta com o(a) Dr(a). _____________ do serviço ___________________. Ao ligar para marcar, diga que foi atendido no pronto-socorro do Hospital ____________ por _______________ e foi orientado a ser visto de novo em ______ dias.
• Retorne ao pronto-socorro/ambulatório em __________ (data) às ____________ AM/PM para exame de acompanhamento.
• Não faça atividades físicas vigorosas por 1 a 2 dias.
• Você pode retomar as atividades do dia a dia, incluindo dirigir e operar máquinas.
• Não retorne ao trabalho por _______ dias.
• Você pode retornar ao trabalho de forma limitada. Veja as instruções abaixo.
• Evite exposição à fumaça de cigarro por 72 hours (72 horas); a fumaça pode piorar a condição dos seus pulmões.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite bebidas alcoólicas por pelo menos 24 hours (24 horas); o álcool pode agravar a lesão do seu estômago ou ter outros efeitos.dose/fármaco conforme a fonte ↗
• Evite tomar os seguintes medicamentos: ________________________________
• Você pode continuar tomando o(s) medicamento(s) que seu(s) médico(s) prescreveu(ram) para você: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Outras instruções: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
• Informe ao pronto-socorro o nome e o telefone do seu médico de referência, para que o serviço possa enviar a ele o registro do seu atendimento.
• Você, ou seu médico, pode obter mais informações sobre o produto químico entrando em contato com: ____________________________ ou ____________________________, ou consultando os seguintes sites da internet: ________________________; ___________________________.

Adaptado de Medical Management Guidelines for Chlorine (ATSDR/CDC)

Os PDFs são da fonte original, em inglês.